作 者:方西
所属类别:调查研究/药品
关 键 字:木通 规范化 关木通
摘 要:
通过对本草文献的分析和有关基本植物的辩识，结合相关药理毒理的研究，对长期以来木通品种混用的状况作一回顾，以期重视中药规范化问题。
2003年4月1日，国家药品监督管理局印发《取消关木通药用标准的通知》：凡生产龙胆泻肝丸（含浓缩丸、水丸）、龙胆泻肝胶囊含软胶囊、龙胆泻肝颗粒、龙胆泻肝片的企业，务必于2003年4月30日前将处方中的关木通替换为《中国药典》2000年版2002年增补本中收载的“木通”（木通科），其他国家标准处方中含“关木通”的中成药品种务必于2003年6月30日前替换完毕。并且SFDA还要求各地药品使用单位：含关木通的中药制剂必须凭医师处方购买，并在医师指导下使用。明确肾脏病患者、孕妇、新生儿禁用，儿童及老人一般不宜使用，本品不宜长期使用，并定期复查肾功能。在对木通家族进行正本清源后，国家药典中医专业委员会将有针对性地开展一些后续工作，包括为在2005年版《中国药典》中恢复收载木通科的木通做必要的准备工作。另外，对于药典部颁复方中出现关木通的68个方剂也将酌情进行处理，对于传统方剂，将恢复使用木通科的木通，而对于按国家药品法批准的新药则需与有关生产厂家协商后解决。然而翻开《浙江省中药炮制规范》第328页，关木通赫然在目，“[处方应付] 写关木通、木通均付关木通。” 另外还载有川木通。未能在此书中找到本应列为正品的木通科木通。由此可见在浙江省木通品种混乱已是不争的事实。
一、木通的历史沿革
《神农本草经》未载木通，而有通草。曰：“通草味辛平，主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘，一名附支，生山谷。”《本经》中无通草之形态记载然陶弘景已将通草形态记录在案：“今出近道，绕树藤生，汁白，茎有细孔，两头皆同，含一头吹之则气出彼头者良……” 唐代《新修本草》在通草项下记载：“此物大者直径三寸，每节有二、三枝，枝头有五叶，其子长三四寸，核黑瓤白，食之甘美。”综上所述的“通草”形态皆似木通科的五叶木通。宋代苏颂对此做了正确的诠释：“通草……，今人谓之木通，而俗间所谓通草乃通脱木也，古方所用通草皆今之木通，通脱木稀有用者。”首次指出古代本草书及方剂书中所诉通草即是医家所用的木通，而来源于通脱木的通草在此之前很少有人用，但在民间已称为通草。至此，《本经》中的“通草”已衍化为木通和通草两种植物。尽管如此，北宋政府所颁布之诸本草仍循旧例只设通草一个条目，木通文字存通草条内。宋代《证类本草》卷八通草项下有四个附图，分别为海州通草（木通科四叶木通）、兴元府通草（木通科三叶木通）、解州通草（毛茛科木通）、通脱木。清《本草纲目》将通草和通脱木分两项列出，通草专指木通，而通脱木指俗间所用的通草。同时的《植物名实图考》记载了四种木通：山木通、小木通、大木通、滇淮木通和一种绣球藤，皆为毛茛科木通，此书中未提到木通科木通作药用。实际上，有些本草书早从唐代开始就用木通为名记载，如唐《药性论》、元《汤液本草》和明《本草品汇精要》，与现在用名一致。
从本草考证结果看，唐代《新修本草》及以前本草收载的木通皆为木通科植物五叶木通，之后木通的品种发生变化，宋代《证类本草》出现了三叶木通、白木通以及川木通，而清代《植物名实图考》则未记载木通科木通。值得注意的是，历代本草中从未有“关木通”的记载。
|
朝代 |
作者 |
书名 |
药材名 |
原植物 |
|
汉 |
|
神农本草经 |
通草 |
木通科五叶木通Akebia quinata |
|
唐 |
苏敬 |
新修本草 |
通草 |
木通科五叶木通 |
|
宋 |
苏颂 |
图经本草 |
通草 |
木通科五叶木通、三叶木通、白木通、或鹰爪枫属植物 |
|
宋 |
唐慎微 |
证类本草 |
通草 |
|
|
1海州通草 |
木通科五叶木通或三叶木通 |
|
2兴元府通草 |
木通科三叶木通或白木通 |
|
3解州通草 |
毛茛科铁线莲属植物 |
|
4通脱木 |
五加科通脱木 |
|
明 |
刘文泰 |
本草品汇精要 |
通草 |
同图经本草 |
|
李时珍 |
本草纲目 |
通草 |
木通科五叶木通 |
|
清 |
|
植物名实图考 |
山木通 |
毛茛科山木通 |
|
小木通 |
小木通 |
|
绣球藤 |
绣球藤 |
|
大木通 |
粗齿铁线莲 |
|
滇淮木通 |
铁线莲属的一种 |
二、木通的由来和应用现状
关木通 为马兜铃科植物东北马兜铃Aristolochia manshuriensis Kom.的干燥藤茎，野生，别名马木通、万年藤、东北马兜铃。秋、冬二季采截。除去粗皮，晒干。 主产吉林、辽宁、黑龙江，陕西、甘肃、山西也产少量。据考证关木通首载于1860年的吉林地方志，其先在关外地区使用，后逐渐南下入关，因此得名。1954年，有人通过调查指出我国商品木通主要为马兜铃科植物东北马兜铃的藤茎。经过百余年，关木通无论是从市场占有率还是从认知上都成功取代可木通科的木通。中国药典1963版将关木通和木通同时收载在列，1977版中国药典却删除了木通科木通，曾经的正品木通静悄悄的推出了历史舞台。由外形相似但产地、植物来源、功效均与原木通有较大差异的关木通取而代之，成法定意义上的正品木通。删除原因甚不明确，据说是因市场份额的缘故其在后来的版本中被“除名”。可以说，市场这只无形的手有意无意间蒙蔽了科学的眼睛。此后的药典也一直没有拨乱反正均以关木通为正品木通记载，且除了00版药典外都没有注明关木通有毒。关木通的毒性一直未能引起有关部门的重视，直到世人被国内外大量血的教训所惊醒。
作为渗湿利尿类的常用中药，关木通可谓应用十分广泛，在许多经典中成药中都能看见它的身影，当然它顶的是木通的名。例如中国药典（95版）中收载了8个含有关木通的成药，分别是：安阳精致膏、大黄清喂丸、导赤丸、分清五淋丸、龙胆泻肝丸、小儿金丹丸等。《浙江省中药炮制规范》中的规定也表明在临床处方应付中关木通也取代了木通入药。有肾脏毒性的关木通甚至是治疗肾脏病的常用中药，现代更应用于减肥、美容等多个领域。
三、木通与关木通的比较
关木通性状：呈长圆柱形，稍扭曲，长1～2m，直径1～6cm。表面灰黄色或棕黄色，有浅纵沟及棕褐色残余粗皮的斑点。节部稍膨大，有1枝痕。体轻，质硬，不易折断，断面黄色或淡黄色，皮部薄，木部宽广，有多层整齐环状排列的导管，射线放射状，髓部不明显。磨擦残余粗皮，有樟脑样臭。气微，味苦
木通性状：茎圆柱形而弯曲，直径1～2cm。表面灰棕色，粗糙，节不明显。质坚实，断面不整齐，皮部较厚，黄棕色，木部黄白色，导管束作放射状排列，髓小。味苦
关木通化学成分：茎含马兜铃酸A.D.B（aristolochic acid A.D.B），尚含齐墩果酸、常春藤皂甙元等三萜类成分，并含木兰碱。
【功效】 清心火，利尿，通乳。
木通化学成分 茎含豆甾醇等。根含皂甙，小解得齐墩果酸及葡萄糖、鼠李糖
功能主治 泻火行水，通血脉。用于小便赤涩、淋浊、水肿、胸中烦热、喉痹咽痛、遍身拘痛、妇女经闭、乳汁不通。
药理作用比较：现代资料报道，关木通有毒，其以清心火为主要作用。而古今所用木通科木通则以清热利尿、通经下乳为主。两者所含成分及药理作用差异很大，关木通主要含马兜铃酸，煎剂对离体恒温动物与变温动物心脏有增强收缩作用。对兔和犬血压有先升后降并持续长时间降低现象。正常人口服可使尿量排出增加，但氯化物排出少。对兔和犬注射均见短时间尿量减少，未见利尿作用。
木通科木通对兔空腹给醇提物有利尿作用，腹腔注射可增加尿量10.5%。醇提物和煎剂有抗菌和抑菌作用。
1989年张卫华曾报道，关木通、川木通和三叶木通等三种木通均有明显的利尿作用，且与电解质无关；毒性实验表明，3种木通毒性大小依次为关木通、川木通和三叶木通。后又有专家指出：比较关木通、淮通、小木通（川木通）、五叶木通和三叶木通的利尿作用，仅三叶木通有显著作用，其他四种木通的利尿作用不显著，而且关木通组大鼠尿量有下降的趋势，连续给药四天后，关木通和淮通给药组的大鼠尿量显著下降。急毒实验表明，关木通和淮通均有较大毒性，小鼠尸体解剖后可见肝肾浴血，心脏冠状动脉充血等症状。此外上述五种木通均有杀菌作用，其中木通科木通杀菌力最强。
药理作用比较表明关木通利尿作用不确切，有待进一步验证，而木通疗效较确切，且没有毒副作用。浙江省原本是木通的产地，现应重新恢复木通资源，规范化开展木通种植。不仅能给贫困地区带来经济效益而且也有拨乱反正的科学意义。
四、关木通中毒
1964年，我国江苏省常州第一人民医院报告“木通过量引起急性肾功能衰竭二例”，这可以说是第一篇关于关木通毒性的报道。此后木通中毒死亡病例不断见诸报端，至今已累积100余例。90年代初，比利时学者提出“马兜铃酸肾病”事件；21世纪初，在美国又发生禁用木通事件。历史悠久的木通无论如何也没有想到自己被沿用了几千年后会变成易引起人体“肾毒反应”的罪魁。中医药界出现了恐木通病，这一切都是关木通惹的祸。
1997年以来，天津中医学院马红梅等研究人员即系统研究关木通肾脏毒性，重点包括：当归四逆加吴茱萸生姜汤及其组成药物的短期肾毒性实验研究；关木通肾毒性机制的细胞学研究，寻找肾毒性成分及其作用位点；观察经辨证在常用剂量下短期服用当归四逆加吴茱萸生姜汤病人的肾毒性反应；木通品种的本草学考异和生药学比较。
研究证实，即使小剂量辨证使用关木通制剂，8周后肾小管功能也会出现轻微异常变化趋向。8周过程中，随着服药时间的延长，相关指标呈逐渐增长趋势，提示似有积蓄效应。这种早期变化停药后可能可逆
最新关木通肾毒性研究显示，关木通的毒性物质不仅有马兜铃酸，还有其代谢产物。其损害的靶部位不仅有肾小管上皮细胞，还有肾间质成纤维细胞。在《药典》剂量范围内短时间使用，未见不良反应。小剂量长期使用，有些患者可出现肾脏损伤表现。而短时期大剂量使用可导致急性肾衰竭，服用量一般有50-120克。也曾出现过正常剂量服用三天而导致急性肾功能衰竭的病例。马兜铃酸对肾脏的损害往往呈不可逆发展，预后不良。而木通大剂量使用未发生中毒现象。
五、讨论
频频的中药中毒事件，让中药现代化，中药走向世界又多了层层障碍，也让媒体鼓吹的“中药安全论”、“中药无害论”在事实面前不攻自破。中药有无毒副作用其实稍有常识的人都心中有数，可为什么中药的药品不良反应一直没有得到有效的管理和公布，这是对中药的保护还是对老百姓的伤害？长期以来，对中药（成药和草药）的药理研究，尤其是毒理相对于西药要明显滞后，甚至在患者和一些中医药从业人员中形成“中药安全，没有副作用”的误区，很多患者自行长期、大量服药，往往出现了不良反应却被忽视，我们所接触的一些马兜铃酸肾病患者是直至出现尿毒症追问用药史才发现和诊断的。消除“中药安全无毒”的错误观点。坚持辨证施治原则，避免中药的不合理使用，包括重复使用、剂量过大等。
再让我们探讨一下木通品种临床应用历史变迁的原因，无外乎以下几种理由：一是因为药材形状相似，古人有云有细孔两头皆通为木通，关木通也是类似藤本植物，故被误用；二是因为效同而误用，“藤本能利水，多以木通名之”此外，各地因地取材用药及对药材毒性缺乏认识也是其中的重要因素。木通科木通主产江浙，南方多用，自产自销，而在北方药源不足。马兜铃科关木通虽在历代本草中无明确记载，但在北方尤其是东北地区产量大，价格低，因此逐渐推广。我们都知道新药审批需要多轮验证，为什么中药品种替换却没有相应严谨的考察制度呢？说到底，任何品种的药物品种变化替代必须以临床应用的疗效为第一，临床应用无毒才可变用，临床疗效好才可变用，不是以价格、产量等进行衡量的。不是不可以用一种药物代替另一种，但一定要非常慎重，一定要加强研究，一定要心中有数，确实安全有效才可以代用。
现代对药物的研究不仅已进入人体分子生物学的时代，而且正进入人体基因的试验，以几千年历史自豪的中医药事业是否还能仗着老底雄霸天下呢？作为中医药事业的继承者，我们不应墨守成规，故步自封，只有与时俱进，不断加强科学研究，揭示中医药的内在本质，并用科学语言表达中医药的内涵。用现代手段挖掘国粹之精华，去其糟粕，只有这样中医药才有希望发扬光大，走出国门，以其独特的魅力征服全世界！
参考文献：
1国家药典委员会，中国药典63-00版一部
2浙江省中药炮制规范，1994年
3任仁安，药学学报（商品木通的生态学鉴定）1954，6，2 ，23-26
4张卫华，中国药学杂志（三种木通利尿作用及其毒性的比较研究），1989：24（10）：594
5徐国均等，中国药材学，中国医药科技出版社，1996：709，713，714
6李家实等，中药鉴定学，上海科学技术出版社，1996：315
7马红梅等中药新药与临床药理，1999，10（3），156
8楼之岑等，常用中药材整理和质量研究，中国协和医科大学、北京医科大学联合出版社，1996：47
9谢宗万，中药通报，1986，11（5）：269
10吴松寒，江苏中医，1964，（10）：12
11 UK MCA to ban certain herbals[j].scrip .2000,2544/2545;3
12 Belgain alert on chinesis herbs{j}.scrip,2000,2527:6 |
