一、塘沽区将社区卫生服务站纳入医保管理的实践效果
    在我区医保工作的实践中，许多参保职工特别是年龄偏大、行动不便以及患常见慢性病的参保职工提出能否选择社区卫生服务站作为定点医疗机构的要求。为了方便群众就医，提高参保人群的健康水平，加强医疗管理，塘沽区医保局在1998年制定了《职工医疗保险社区医疗服务站管理办法》，对社区卫生服务站的规范化管理进行了首次尝试，参保职工可以选择一家社区卫生服务站作为定点医疗机构，对纳入医保管理的社区卫生服务站统一编排号码，统一使用医保专用处方和收据，为在社区卫生服务站就医的参保职工建立病历，并对在社区卫生服务站就诊的参保职工的平均处方值进行限额管理。2001年在总结社区卫生服务站管理经验的基础上，又制定了《塘沽区医疗保险社区卫生服务站管理规定》，建立了较严格的医保准入制度，按照社区卫生服务站医保年度考核标准，对社区卫生服务站实现了规范化、制度化和科学化的管理。通过几年的探索与实践，社区卫生服务站纳入医保管理取得了一定的效果。
    ㈠构建了医疗一级社会保障体系，较好地满足了参保职工的医疗需求。
    社区卫生服务站作为医疗机构的一级服务部门，承担着基本医疗服务以及预防和促进健康的任务。纳入医保管理的社区卫生服务站也相应地成为社会保障体系的重要组成部分，为参保职工提供最基本的医疗需求。塘沽区目前建立的以1个社区卫生指导中心、9个社区卫生服务中心和47个社区卫生服务站为骨架的社区卫生服务体系中有35个社区卫生服务站纳入医保管理范围，占塘沽区卫生服务站总数的75%，布局比较合理，基本满足了塘沽区参保职工就医用药需求，医疗一级社会保障体系已经初步形成。它的建立经历了一个改革、探索、实践和发展的过程，也是医保改革逐步深化的具体体现。
    医保社区卫生服务站的建立和医保管理的逐步完善，使更多参保职工转变了就医观念，增强了“小病在社区，大病进医院”的就医意识，方便了群众就近就医。从塘沽区居民就诊状况分析，参保职工在医保社区卫生服务站就诊的比例由2001年的8.4%提高到2003年的25%。
    ㈡较大程度地遏制了医疗费用的不合理支出，使社区医疗保险纳入良性循环轨道。
    纳入医保管理的社区卫生服务站以自身定位的医疗服务范围和功能为基础，融入了执行医保管理规定，使之在通过预防为主，开展健康促进活动，解决大量常见病、多发病，控制慢性病等发病率的同时，还要考虑到是否符合医保规定，从而实现了规范医疗行为的目的，控制了医疗费用的不合理支出，促进医保改革的健康发展。据统计，纳入医保管理的社区卫生服务站家庭病床治疗费较之医院住院病床治疗费降低了20%。
    ㈢加速了社区卫生服务站的内部改革进程，促进了卫生事业的稳定发展。
    区卫生局与区医保局共同配合，根据不同的管理内容，建立了不同的又互为条件的准入标准。纳入医保的社区卫生服务站还实行了年检制度和定期与不定期监督检查制度，一旦发现问题立即处理，对严重违规的取消定点资格。从而使社区卫生服务站无论是在硬件还是软件的投入上都实现了高标准、高起点。他们为了生存与发展，主动适应医保的基本政策和服务对象的医疗保健需求，规范服务行为，改善服务态度和服务环境，更加注重服务质量的提高，管理也更加趋于规范化。据统计，医保社区卫生服务站2003年度门诊人次比上年度提高了45%，总收入比上年度提高了52%。
    ㈣实践中发现的问题，为深化医保社区卫生服务站管理提供了宝贵的经验。
    建立医保社区卫生服务站对贯彻落实国务院有关文件精神，加快社区卫生服务站的发展，满足广大居民群众的普遍医疗需求，增强参保职工医疗保险费用节约意识都具有重要的现实意义。塘沽区在几年的实践中，也发现了一些问题，这些问题为深化医保社区卫生服务站管理提供了宝贵经验。
    第一，塘沽区社区卫生服务的布局尚未达到最佳布局理想化标准。从调研中了解到，塘沽区有的街道平均每8000多人就拥有1个社区卫生服务站；而有的街道平均每1.3万人拥有一个社区卫生服务站。目前的这种布局虽然原则上符合国家规定的按1-2万人或患者10-15分钟即可到一个社区卫生服务站就诊的需求的配置要求，但是受社区卫生服务站经济效益、生存与发展以及国家补偿机制不到位等因素的影响，出现了离市区较近的地区设置的多而离市区偏远的地区设置的少的问题，没有真正实现最佳的均衡布局的目标。
    第二，社区卫生服务站的费用仍然较高。从2003年我区进行社会统筹的费用分析，部分社区卫生服务站的平均费用高于或接近于三级医院费用标准。纳入医保的社区卫生服务站的费用中参保职工的人均医疗费用大约高于未参保职工的2至3倍。这种问题的出现，虽然有客观因素的存在，但主要是不规范用药、冒名就诊等不规范医疗行为的主观因素的影响，其存在的原因：一是缺乏约束机制。比如不规范用药的违规率社区卫生服务站高于医院。在医院，要想做到不规范用药，医生必须与药房、收费处等有关部门串通好，因为每一个部门、每一个环节都是相互制约、相互监督的，作假比较困难；而在社区卫生服务站就非常容易，从看病、取药、收费只有一、两个人，还没有有效的制约方式。二是道德风险。有些社区卫生服务站受利益驱动，为了生存与发展，多数在药品上做文章，他们向参保患者推荐价格较高的药品，以获得最大利润。
    第三、社区卫生服务站的医护人员素质还有待于进一步提高。目前，塘沽区从事社区卫生服务站工作的医护人员共有508人，其中有22名医疗专业本科毕业生，占总人数的4%；87名专科毕业生，占总人数的17%；17名二级医院具有中级以上职称的退休人员，占总人数的3%。虽然基本能够满足目前的社区卫生服务站的医疗技术需求，但从长远考虑，还是需进一步多扩充高素质人才从事社区卫生工作，真正实现一般病在社区花有限的钱达到治愈的效果。
    第四，预防保健与社区卫生服务站的基本功能尚未普及。健康档案的建立、预防保健的到位是社区卫生服务的基本职能。目前，建立居民家庭健康档案的有12万余户，占总家庭数的93%，但以居民个人的健康档案尚未普及。部分社区卫生服务站都没有承担或很少承担预防保健职能，主要围绕医疗、卖药做文章，这样的服务站不符合社区卫生服务的功能定位。如果对此不加以控制与引导，会把社区卫生引向歧途。
    以上这些问题，如果没有足够的认识，并加以改进和完善，从医保管理角度来说，容易导致医疗保险费用的不合理支出，也不利于卫生事业的健康发展。

    二、关于医保社区卫生服务站管理的思考
    加快发展城区社区卫生服务，鼓励社会各方面力量共同构建以社区卫生服务为基础合理分工的新型城市卫生服务体系，增强基层卫生服务供给，更好地满足广大群众日益增长的健康需求，是国务院在社会主义市场经济条件下提出的新要求。按照这一要求，塘沽区近几年来形成了较为完备的社区卫生服务政策规章体系、技术支撑体系、医疗保险服务体系和监督管理体系。为了进一步提高社区卫生服务站发展水平和医保社区服务站管理水平，需要医保部门与卫生部门的通力合作，在政府进一步积极扶植的情况下，采取积极地保障措施。
    ㈠建立与完善“三个机制”，保障社区卫生服务站健康发展。
    一是要严格准入机制。制定和细化社区卫生服务站纳入医保管理的具体准入标准，该标准不但要具备国家卫生部要求的建立社区卫生服务站发展的条件，而且还要融入医保管理的特色标准，如从硬件设备上要求必须有微机，必须有为参保职工服务的一定面积标准用房，社区卫生服务站工作人员必须参加基本医疗保险，等等。
    二要引入竞争机制。医保部门与社区卫生服务站签订医疗服务协议书，建立奖惩办法。定期进行监督检查和考核，细化考核标准，实行末位淘汰制。
    三要建立补偿机制。通过对不同级别的医疗机构就诊采取不同的补偿水平的方法，如在三级医疗机构就诊的补偿水平应明显低于社区卫生机构的补偿水平。对参保职工来说，在社区卫生服务站就诊的所发生的医疗费用报销比例应适当高于在医院的报销比例。同时政府部门应对偏远地区增设布局合理的社区卫生服务站，给予适当高于医院的财力支持，改善就医环境，提高服务质量，实现患者就近就医，从而分流病人，引导病人利用费用较低的社区卫生服务。
    ㈡建立微机网络化管理，实现社区卫生服务站费用的实时监控。
    建立微机网络化管理是加快社区卫生服务站发展的必然趋势。依托目前我区现有社区收费系统运行的环境和现有卫生部门在社区布设的通讯设备，开发社区医保子系统，掌握社区卫生服务站基本数据，实现实时监控。一是实现病人诊疗项目及费用的查询。通过网络可以查询到参保病人在社区进行治疗时所发生的所有诊疗项目及发生的药品费用明细，以及药品的名称、规格、厂家、单价、用量、金额等，也可以查询到药品处方及治疗费用明细。二是实现对参保病人报销票据的审核。医保部门依据在社区卫生服务站传输的数据，按照病人呈报票据流水号进行查询，达到检查的目的。三是区管辖内所有参保人群健康状况，特别是家庭病床信息功能，网上做到对病人的个人信息的病历一目了然。此外，通过联网还要实现对参保单位、社区医疗设备管理等目的。
    ㈢加大医疗管理力度，规范医疗行为，保证医疗费用的合理支出。
    针对社区卫生服务站医疗服务的特点及功能，卫生部门和医保部门应联合落实有关医疗规定，达到规范医疗行为，降低医疗费用支出的目的。一是积极落实双向转诊制度。“双向转诊”是社区卫生服务站的关键环节。危重病人和疑难病人及时转往综合医院或专科医院诊治，做到不误时；综合医院及专科医院也要及时将诊断明确的慢性病患者、康复期患者转回社区进行治疗和康复。根据发展需要，应积极探索服务方式，比如社区服务站与综合医院签订双向转诊协议，综合医院在为该社区转出的病人在住院费、检治费给予优惠，免收挂号费、免费为社区服务站进行技术培训等等，达到双方互惠互利、共同发展的目的。二是加强药品的管理。药品是社区卫生服务站创收的主要支柱，如何合理使用药品，达到治愈的目的是非常难以控制的。通过网络管理进行实进监控外，还可以采取严格执行药品使用量、限定平均处方值等方式加以控制，合理引导，同时经常深入社区卫生服务站进行药品使用情况的检查，来控制药品费用的不合理增长。三是加强主治医师的管理。由于社区卫生服务站医护员较少，医疗行为的发生关键在主治医师的行为。因此，除了加强对主治医师的职业道德教育外，也可以采取一些具体的、有针对性的措施来约束其行为。比如由医保部门、卫生部门联合对主治医师的医保处方权进行认定，主治医师每年向医保部门交纳一定量的个人保证金。只要主治医师有违规行为，除了追回违规费用外，还要扣除一定比例的保证金，对于严重违规行为，可以停止其定点医疗机构资格，等等。四是重点对慢性病进行预防与管理。医保部门与卫生部门合作，对我区几种发生费用较高的慢性病，如高血压、心脏病、糖尿病等进行调研，摸清该人群的现状，加强对该人群的健康教育，制定相应的管理措施，达到费用控制的目的。
    ㈣加强社区卫生服务队伍建设，提高社区卫生服务队伍水平。
    从事社区卫生服务的医务人员应是一支新型的全科医生、全科护士队伍。要建立和完善以学历教育和毕业后教育为核心、岗位培训为重点、继续教育为补充的三位一体的全科医疗教育体系；医院要选派思想好、作风好、技术好的医务人员到社区，充实基层，并与服务人群形成相对稳定的服务关系；要加强全科医学人才培养，建立和完善我区全科医学培训基地，形成结构合理的高素质社区卫生服务队伍；制定提高社区卫生服务提供者待遇的政策，包括他们的培养、晋级、住房、收等，以鼓励大、中型医疗机构的卫生技术人员向社区流动，或利用业余时间作为社区卫生服务机构的挂牌医生、护士为居民提供服务，提高社区卫生服务的信誉和能力。医保部门在也要加强该人群的医保政策、管理等方面的教育与培训，全面提高社区卫生服务队伍水平。
    ㈤加强健康教育，增强参保职工预防保健和费用节约意识。
    健康教育作为社区卫生服务的重要组成部分，具有重要的保健功能。首先，它能提高社区所有人群的自我保健意识，引导人们自愿放弃不良的行为和生活方式，减少自身制造的危险，追求健康的目标，创造有利于社区人群健康的环境；其次，它能教给人们一些具体的保健技能和保健方法，提高人们的自我保健能力；再者，健康教育本身就是一种治疗方法，对于许多不良生活方式和行为习惯密切相关的疾病，如高血压、心、脑血管疾病等，除了药物治疗外，必须坚持饮食控制，保持稳定情绪，进行适当锻炼等非药物疗法，这些非药物治疗手段，就得靠健康教育教给患者及家属。人们健康意识、保险意识增强了，就能够达到预防疾病的发生，促进身体健康，减少医疗费用支出。无论是卫生部门还是医保部门都应该重视社区卫生服务站健康教育。首先，在制定社区卫生服务政策时，要给健康教育以足够重视，把其纳入整个社区卫生服务规划，从目标、服务内容、人、财、物力等各方面给予具体的规定。第二，社区卫生服务是以全科医生为主体来实施的，要对所有社区卫生服务工作者给予必要的健康教育培训，以使健康教育活动贯穿于各项社区卫生服务活动之中。第三，其他卫生服务基本都是有偿服务，健康教育也应该逐步变无偿为有偿，有关部门应逐步探索制定相应的收费标准，收取适当的服务费用，能促进人们对健康教育的重视。第四，要充分认识健康教育的社会效益，及其对其他各项卫生工作、医保工作的促进作用，不以单纯的经济效益来衡量其价值，对健康教育工作者要给予其他卫生工作者同等的待遇。
    ㈥建立健康档案，为医保社会化管理提供基础性依据。
    健康档案是用来记录每个人出生到死亡的所有生命体征的变化，以及自身从事过的与健康相关的一切行为与事件，它是提供一切服务的依据。建立家庭及个人健康档案，这是社区卫生服务区别于社区一般门诊医疗的主要标志。社区卫生服务站通过逐户逐人地建立家庭健康档案和开展定期的诊察，可以基本摸清辖区内居民患病频率及主要疾病；并可通过了解个人和家庭特征，分析患病原因，针对性地实施防治措施。由于社区卫生服务具有服务对象稳定、服务时限连续的特点，能够较为准确的了解居民需求，为进一步解决这些问题的策略和干预措施提供依据。健康档案的建立也为医保社会化管理提供了基础性资料，作为进入统筹的参保职工进行报销的重要参考依据。当一名参保职工患病发生医疗费用进入统筹后，审核人员可以通过微机网络管理，调出该职工的健康档案，与现病史进行分析审核，确保报销的准确性。同时通过分析参保人群健康状况及其影响因素，测算医疗保险费用需求总量、结构、层次，从而为我区医保规划目标提供可靠的信息依据。