| 我国基本医疗保险费用结算管理分析 |
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一、五年来医疗保险费用结算管理经历了三个发展阶段
（一）围绕基本医疗保险制度改革，健全医疗服务管理政策体系
1999年至2000年上半年，国家陆续出台了医疗保险改革的系列配套文件，初步建立了基本医疗保险制度的政策体系。其中，《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》（劳社部发[1999]23号），是指导各地基本医疗保险费用结算管理工作的主要文件。
（二）积极推进新制度的启动实施，加强医疗保险费用结算管理
伴随着新制度的启动运行，为做好对各地医疗保险工作的指导，切实推进改革，规范管理，在有关省市的协同下，2000年至2001年我部完成了国家重点科技项目中《基本医疗保险费用结算办法研究》课题任务。该项研究比较深入地分析了基本医疗保险费用结算管理现状；揭示了基本医疗保险费用结算办法在我国的发展趋势；结合实际管理中各种支付方式利弊的展示以及管理部门趋利避害的选择，对各种支付方式的内涵与利弊进行了新的概括；对不同情况下的若干结算模式进行归纳，对其应当遵从的工作程序与技术方法进行总结，概括出了制定基本医疗保险费用结算办法的规范程序。课题对推进医疗保险改革，加强基本医疗保险费用结算管理，发挥了比较重要的作用。
（三）结合改革最新进展，细化医疗服务管理指标
2002年，医疗保险工作重点由启动扩面转向加强管理。随着支付方式的转变，加之管理不够到位，一些地方出现了部分参保人员医疗费用个人负担较重的情况。对此，劳动保障部开始在全国范围内推广福建省率先提出的“三率”控制等管理举措。各地以此作为加强基本医疗保险费用审核结算、规范医疗保险用药、完善医疗服务管理的核心性内容，细化定点机构管理协议，以切实保障参保人员的基本医疗权益。
二、对基本医疗保险费用结算管理现状的总体判断
（一）明确划分统筹基金和个人帐户的支付范围
多数统筹地区按照门诊与住院划分的方式，明确了个人帐户和统筹基金的支付范围，既简化了管理，也有效控制了门诊小病费用。
各地还针对部分参保人员个人负担较重的情况，制订了相应对策：多数是对门诊特殊病种做出的由统筹基金支付的规定；也有地方在加大个人负担比例的前提下，在门诊费用个人帐户基金支付与统筹基金支付之间保留了一条较窄的通道。监测分析有关数据时我们注意到，上述“有情”操作未影响统筹基金的收支平衡。
统帐基本分开也构成少数统筹地区的住院医疗费用依然采取按项目付费而统筹基金并未出险的重要前提。未出险的另一条件是，这些地区的计算机监控能力较强。
（二）积极探索供方支付方式的选择与组合
1．支付方式高起点起步
从后付制向预付制发展，是国际上医疗保险支付制度的一般发展趋势。我国基本医疗保险费用结算办法的发展与此基本一致，多数统筹地区直接跨进了预付制、半预付制，单纯采用按服务项目付费的很少。
2．采取总额控制措施
绝大多数统筹地区采取了形式不尽相同的总额预付制或总额控制措施。如此选择除因国家有明确要求外，还与以下因素有关：（1）新制度以收定支，根据可能而不是需要来确定保障水平，总额预付作为一种控制费用力度最强、管理又相对简化的支付方式，其效果最为明显。（2）在现有条件下，类于DRGs这样比较复杂的支付标准一时难以确定，管理机构不得不求助于相对简化的总额预付或总额控制。最近两年启动的统筹地区中，也有未采取总额控制措施者，但这种选择能否长期经得起政策与对策的博弈，尚有待时间和实践的检验。
3．探索按病种付费
在各地的探索中，不同统筹地区选择了不同切入点：如深圳选择对某些专科专病在专科医院实行按病种付费；镇江按照常见、单纯、易于界定、可操作性强的原则，以数十种外科疾病为主进行按病种付费，而在牡丹江，按病种付费是其支付方式的主体形式。作为一种控制费用颇为有效，且能相对较好地保证参保人员权益的支付方式，按病种付费已引起各地的重视。但是，由于管理难度大，特别是初始阶段涉及的支付标准与结算规范的制定，在一定程度上制约了这一方式的广泛应用。
确定按病种付费标准有两种选择：（1）依据医疗机构主管部门制定的病种质量控制标准。牡丹江按病种付费的依据就是黑龙江省卫生厅制发的《病种质量控制标准》。（2）在条件成熟时，医疗保险管理部门会同有关部门和专家制定病种费用支付参考标准及结算规范。目前已有湖南益阳等采用医疗保险管理部门制订的病种费用支付标准。
4．支付方式的复合化程度增加
混合使用各种支付方式以避免单一支付方式的弊端，已成为全国范围内的共识。目前占主体地位的供方支付方式的复合形式可归纳如下：首先，根据基本医疗保险可用基金确定统筹地区总额预付额度，并将其划分为市外转诊及异地安置人员医疗费用和当地定点医疗机构医疗费用两大支出用途。也可将市外转诊费用纳入当地定点医疗机构医疗费用控制额度之内。其次，根据其承担的定点医疗服务任务，框定各定点医疗机构的预付总额。再次，针对门诊医疗服务与住院医疗服务确定不同支付方式。最后，对慢性肾衰血液透析、器官移植后抗排斥治疗和癌症病人门诊放化疗等门诊特殊病种，确定不同于一般门诊医疗服务的支付方式。
从全国范围内支付方式的构成上看，一般门诊费用结算多采取按实支付，住院费用结算占主导地位的是总额控制下的按住院人次定额付费，其次是总额控制下的按病种付费。对门诊特殊病种的支付，既有按服务单元支付的，如每次血液透析400元，也有按病种或服务项目支付的。
随着“三项改革”的深入，我国的费用结算主体难免发生变化，支付方式的复合化程度将随之进一步加深。
（三）调整需方费用控制的力度
在我国的基本医疗保险制度中，被保险方的支付方式与标准被设计到个人帐户、起付标准、自付比例及封顶线的有关规定中。
总体上看，需方控制力度加大、更趋科学。与改革试点时期相比，自付比例处于调高的趋势，控制力度加大；起付标准和个人自付比例的设定采用了根据医院级别、住院次数和医疗费用发生额分段设计的方式，控制方式更趋科学。这不仅有助于抑制需方的过高需求，控制费用支出膨胀，也有利于引导参保人员就医流向，提高卫生资源配置效率。
（四）完善结算程序与审核监督办法
1．结算总额分期初期末两次支付
各地普遍采用了期初根据审核结果按约定比例付费，期末再根据检查考核情况支付预留额度的办法。医疗保险管理者已经找到了支付标准与审核检查结果、费用控制与医疗服务质量间的结合点。
2．审核办法与管理措施日趋完善
结合支付方式的选择，各地逐步完善了审核办法与监控措施，总体上呈现出如下趋势：从事后监督向实时监督发展；审核监督的计算机化管理已达到一定水平；从单纯着力于控制费用，向方便参保人员和医疗机构、提高社会化管理服务水平发展。
3．审核与检查重点向确保参保人员权益倾斜
随着支付方式由后付制向预付制发展，审核检查重点逐步转向防止医疗服务提供不足，避免医疗费用和基金支付压力向参保人员个人负担转移。比如，针对个人负担加重问题，制订和落实个人负担控制指标，针对定额付费方式下的分解住院现象，在定点管理协议中对再次入院率等进行限定。
三、基本医疗保险费用结算管理中存在的问题及完善对策
从表面看，存在问题主要表现为：一是结算办法简单粗放，管理不到位。有的统筹地区的定额支付标准不够科学、合理，定点医疗机构意见较大。有的由于管理不到位，经办机构针对定点医疗机构的定额支付标准成了医疗机构控制每一位参保人员医疗费用的指标，出现了推诿疑难重症患者，分解住院，过多地使用目录外药品和项目等不规范行为。二是结算程序尚嫌复杂，管理服务有待规范。虽然大部分统筹地区实行了经办机构与医疗机构间的直接结算，并能做到按时足额支付，结算程序也日趋简化，但依然有一些地方的结算办法未能做到深入浅出，办法复杂，环节偏多，操作复杂，参保人员尤其是退休人员感到难以理解，有的统筹地区结算周期偏长。
透过现象看本质，这些问题的产生既与结算管理手段滞后相关联，更与结算管理基础薄弱、缺乏技术支撑有关。管理程序复杂的问题，在一定程度上甚至是对其管理能力缺乏信心的一种反映。完善基本医疗保险费用结算管理，必须着手做好以下方面的工作：
（一）深入研究各种支付方式，完善医疗保险费用结算办法
首先，鉴于各地比较普遍地采用了住院定额付费方式，并逐步探索出了适合当地实际的审核与监控措施，宜系统总结地方经验，加以归类、总结和推介，并在此基础上完善确定基本医疗保险费用总额预付额度和按服务单元付费支付标准的科学方法。其次，随着医疗保险改革的深入和医疗服务价格项目的规范，国家医疗保险管理部门应适时启动按病种付费研究，组织专家制定基本医疗保险病种费用支付参考标准及结算规范，致力于解决一些地方无力解决的问题。再次，应组织专家对按人头付费方式以及管理型医疗保健组织等进行前瞻性研究，从长远发展看，国家应组织力量对之进行系统研究，包括其所必然涉及的风险调节方法等。
（二）健全医疗保险费用支出监测体系，为支付标准的确定与调整奠定基础。
建立城镇职工基本医疗保险费用支出监测制度是防范医疗保险基金风险的重要前提，是完善医疗保险政策和优化决策过程的必然要求，也是制定和调整医疗保险费用支付方式与标准的基础。从全国情况看，现有医疗保险统计难以全面反映参保人员全部医疗费用支出情况。不少统筹地区尚未针对医疗费用和基金收支情况，建立系统而灵敏的监测体系。一些地区的医疗费用支出管理甚至存在盲区，支付方式与标准的调整缺乏数据支撑。具体到按病种付费标准，大多数统筹地区受地域大小、发病人数和医疗技术发展水平所限，医疗保险费用支出数据尤其是病种数据积累有限，数据的代表性也相对较差，由于管理基础较弱，由其逐一制定病种费用标准及支付规范，在技术上更是面临着较大的困难。
在早先编制的监测规划中，完整而系统的城镇职工基本医疗保险费用支出监测体系包括四个部分：基本医疗保险费用支出总体情况监测；基本医疗保险定点医疗机构情况监测；基本医疗保险出院病人情况监测；基本医疗保险定点零售药店情况监测。大量工作有待进一步开展和完善。
（三）完善三个目录，加强医疗服务项目标准化管理
首先，要进一步完善基本医疗保险药品目录，使之体现基本医疗需求下的医药科技进步；加强对药品与诊疗项目的使用监测与经济学评价，使原则性的政策要求进一步转化为具体操作。其次，应随着医疗服务价格项目的逐步规范，以准入法制定基本医疗保险诊疗项目目录；鉴于医疗服务价格项目规范以后，一次性医用材料的支付问题仍难以解决，应尝试制定基本医疗保险一次性医用材料目录。再次，要与相关部门协作，规范“三个目录”及诊断代码等技术标准；建立和完善基本医疗保险药品、诊疗项目和一次性医用材料数据库以及疾病诊断库，做好药品通用名与商品名的对应，逐步建立完整的医疗保险医疗服务管理信息库。
（四）随着医改的深化，进一步整合完善医疗服务政策体系
现行政策仍然存在值得完善之处，改革实践的发展也激励我们做出新的思考。已有统筹地区如江苏省盐城市开始探索参保人员与社区卫生服务站签订健康合同制度的办法，从社区卫生服务范围内的参保职工个人帐户中每年预提5元，用于健康体检、妇女和老年人保健等。在江西九江市探索的“413”模式下，住院定点仅限于参保人员选择的一家医院，出现了医院主动为定点参保人员查体的做法。长沙市在四家医院对18个单病种试行包干结算，全部个人负担费用按包干标准的15%执行，参保人员不再交纳起付线费用，医疗机构的诊疗方案可突破基本医疗保险药品和诊疗项目范围。如何评价这些新的探索，是我们下一步完善医疗保险政策和管理时必须思考的问题。 |
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更新时间：2005-12-2 13:25:26 |
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