| 烧伤治疗进展的回顾与展望 |
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一、概述
烧伤治疗学是外科学一个较年轻的分支，它是研究和治疗由于热力、化学物质、光、电以及放射线等对人体皮肤或粘膜及其深部组织，如肌肉、骨、关节甚至内脏器官损害的一门临床学科。因为皮肤是身体最大的器官，一旦遭到严重烧伤，就会使其重要的保护身体内环境稳定的功能受到破坏或丧失，并导致人体发生一系列的“应激”反应，产生全身病理生理、生物化学、免疫、代谢等一系列复杂改变，可造成全身各个内脏和系统不同程度的功能、代谢和形态上的变化，从而引起烧伤病人出现诸如休克、感染、多器官功能不全等危及生命的严重并发证。所以说严重烧伤不单纯是一种局部的损伤，而是一种全身性疾患。
烧伤无论在和平时期和战争时期都是常见创伤，一般以热力烧伤(包括热液，如水、汤、油等、蒸气、高温气体、火焰、炽热金属或塑料液体和固体，如钢水、钢锭或高温塑料等)为主。随着现代工农业生产技术的发展，化学和电子烧伤亦呈增多的趋势。在森林火灾、易燃易爆物燃烧爆炸、公共场所失火及现代战争均可造成成批的伤员。据第三军医大学烧伤研究所报告，该所1986～1990年烧伤门诊数和住院病人数推算，每年百万人中约有5000～10000人烧伤。战争时期烧伤发生率则更高。
烧伤的严重程度与以下因素有关：1.烧伤面积。2.烧伤深度。3.烧伤部位。4.烧伤原因。5.病人年龄。6.病人体质状况。7.有无合并伤(如呼吸道损伤)或中毒等。其中最重要的是烧伤面积和深度，当然，这几种因素又相互有关联和影响，在临床诊断和治疗过程中应全面予以考虑和处置。
烧伤面积的估计是指烧伤范围占全身体表面积的百分数，我国一般采用经实测中国人体表面积而建立的“中国新九分法”来表示。烧伤深度的分类方法则较多，我国传统惯用“三度四分法”；烧伤湿性疗法(MEBT)倡用“三度六分法”。同时为了便于成批伤员的收容、组织抢救、及组织人力、物力的安排，根据烧伤面积和深度以及有无合并伤等情况，我国也制定了烧伤严重程度的中国分类法，即划分为轻度、中度、重度和特重度四类。
烧伤局部组织的病理变化，按局部损伤程度的不同层次，将其划分为类似同心园状的三个区带，即：1.中心为凝固坏死带；2.周围为毛细血管淤滞带。3.外围为充血带。其中淤滞带代表部分组织损伤，属“间生态”状态，充血带和淤滞带组织的主要改变是毛细血管通透性增加和扩张；血流缓慢和容易发生微血管拴塞；使局部组织缺氧并造成对全身的影响，因此，如何阻止和改善淤滞带和充血带的病理生理变化及其对全身的影响，使其尽快的恢复并达到生理的修复状态，而不是向更深或更坏的病理变化发展，对淤滞带而言是十分关键的问题。从这种认识出发，烧伤的局部处理除了要重视防治感染外，重视对淤滞带病理变化的防治，并使之达到尽快的恢复和生理愈合，才能有利于对烧伤损害的防治。
烧伤引起的一系列全身复杂的病理生理变化，就整个烧伤的临床过程而言，表现为以烧伤的组织损害为一方，机体的防御和修复为另一方，形成了贯穿烧伤整个病程始终的矛盾。对烧伤临床的过程大致分为四期：1.体液渗出期(又称烧伤休克期或复苏期)。2.急性感染期。3.修复期。4.康复期。事实上，以上四个时期的划分是相对的，并不能完全截然分开。分期的目的在于掌握烧伤病程发展的一般规律性，利于处理各期的主要矛盾和并发症和增加临床工作的预见性和主动性，以指导临床工作的展开。
二、进展的回顾
祖国医学对烧伤的治疗和研究，历史悠久，早在公元三世纪，晋代葛洪〈肘后方〉(公元341年)和晋末〈刘涓子鬼遗方〉(公元483年)中，已有治疗水火烫伤的记载，所用药物及治则，特别是内外兼治、辩证施治的观念，迄今仍有一定的实用价值。几千年来，形成了我国独特的医学哲学思想和医学体系。西方出现有关烧伤的文献为《烧伤外科病理和治疗手册》(Billroth
1878)，经过百多年来的发展，特别是二次世界大战以来，对烧伤休克，感染，创面处理，植皮，并发症以及烧伤引起的全身病理生理改变等逐步积累了丰富的经验，使烧伤的局部和全身治疗有了很大的进步。我国自1949年解放后，长期贯彻“中西医结合”的方针政策，1958年上海二医附属广慈医院成功抢救了严重烧伤总面积89.5%其中Ⅲ度烧伤达23%的钢铁工人邱财康，并向全国进行了经验交流和推广，舆论传颂为医学奇迹(当时烧伤总面积在50%以上的病例难以治愈)。从此我国烧伤医学在全国各地得到重视，全国和全军涌现出许多烧伤专业组；科；研究所和中心等常年从事烧伤治疗研究的专业队伍，1985年中华医学会成立了烧伤外科学会，并创办了专业期刊《中华整形烧伤外科杂志》。通过不断的学术交流和研究，积累了不少具有我国特点的治疗经验，80年代以来，各地治愈特大面积烧伤和广泛的Ⅲ度烧伤达80～90%的病例已不罕见。
自1987年以来，中国烧伤创疡科技中心徐荣祥教授创立的“烧伤湿性医疗技术“(MEBT)由国家科委公布为国家重大科研成果，并由卫生部向全国推广。十余年来取得了迅速的发展，各临床应用单位获得了的治疗效果和研究成果。1989年出版了《中国烧伤创疡杂志》向国内外发行，并经常举办专业医师培训学习班和每二年举办一次全国学术经验交流会，历届还评出了90%以上烧伤面积的“烧伤康复明星”病例进行验证。1996年在中国中西医结合学会领导下，成立了我国中西医结合烧伤专业委员会的学术组织。到目前为止，世界上已有30多个国家先后引进和应用了此项新技术，获得了理想的疗效，并在国际上产生深远的影响，说明我国烧伤的临床治疗水平处于世界前列。现将主要进展简介于下。
1.关于休克期输液
在无法改善烧伤后血管通透性增加这一造成烧伤休克的主要因素的情况下，当前防治烧伤休克的主要措施仍是静脉输液。国外曾总结了许多输液公式，50年代出现Evans公式，继而BlookS公式；60～70年代出现了Parkland公式，继而有了改良Blooks公式，还有高渗盐溶液公式、胶体公式等，实践证明这些公式都有一定的合理性和临床效果，表现在临床上烧伤休克造成的死亡率明显减少。我国较常应用的公式为上海公式及重庆公式等，都属于胶体和晶体并重的公式，只是输液总量和比例与国外公式小有不同，一般胶晶体的调整系数采用1.5来计算。70年代以来，国外Parkland公式，认为输液需要扩张整个细胞外液才能维持血容量，而细胞外液主要为含钠离子的溶液，因此伤后第一个24小时输入含钠的晶体液进行扩容更为合理。但是，近年来，许多学者又提出单纯输入晶体液有使病人负荷过大，发生低蛋白血症和组织水肿难以消退，增加感染易感性的弊端，仍主张第一个24小时内适量补给胶体。较符合我国学者的观点，我国学者认为应从烧伤治疗的全局考虑，强调要求病人应平稳和安全地度过休克期，为以后治疗打下良好的基础。
近来在MEBT的治疗实践中，徐教授总结在抗休克时，应注意强心、保肾，并发现输液量一般较上述我国胶晶型公式的量少，提出可将调整系数由1.5改变为1进行计算，同时提出尿量要求每小时每公斤体重以1毫升为基准来作为调节补液量及速度的依据，可供在采用烧伤湿性疗法时参考。
2.关于烧伤感染
在烧伤休克死亡率明显下降后，烧伤创面感染及其所致的全身性侵袭性感染，以及由此而造成人体内脏器官的继发损害，甚至造成全身多器官功能衰竭(SMOF)已成为烧伤病人死亡的主要原因。60年代以来除加深了对毒血症；菌血症；败血症和脓毒症等防治知识和消毒隔离措施的研究外，1964年Teplitz提出“创面脓毒症”(Burn
Wound Sepsis)的概念，增强了对创面感染的认识，明确了侵入创面每克正常组织的细菌数超过10的5次方，并有明显的全身炎症体征，即使血培养阴性亦可诊断存在全身侵袭性感染—烧伤创面脓毒症，在治疗措施上强调局部和全身并重，从而加强了局部抗菌抑菌外用药的应用和发展。自70年代以来，提出并证实了肠道细菌易位学说，认识到在烧伤后休克和免疫力明显低下的情况下，肠源性感染的发生不容忽视，应及时注意采取防治措施。近年来，从分子水平对炎症细胞如巨噬细胞，中性粒细胞等炎性反应细胞和炎性介质如细胞素等的研究和发现，改变了一些传统的对它们功能概念的看法，如炎性细胞的分泌功能；炎性介质的调理和过度反应以及对全身炎性反应综合征(Systemic
Inflamatory Response Syndrom)等的认识，都关系到临床上对烧伤感染的判断及防治尚需进一步研究。
MEBT强调创面与全身反应的整体辩证关系，认为与创面及全身反应密切相关的重要的决定因素与炎性介质、细胞因子等的反应失调有关，应注意予以调节，并认为MEBT所应用的主要药物MEBO对这些因素具有调节和抗毒作用，特别是MEBO中所含主要成分β-淄固醇的作用，值得进一步研究和深讨。
3.关于创面外用药
由于创面的存在是烧伤的主要问题，正确的创面处理十分重要。祖国医学历来重视创面外用药的应用，据不完全统计，各种用于创面治疗的处方不下数千种。现代医学自60年代提出“创面脓毒症”的概念以来，西医也重视和发展了局部外用药的应用，主要是抗菌的外用药诸如碘胺类，金属盐类，抗生素类，喹诺酮类及有机磺制剂等，其中使用最广的当属磺胺嘧啶银，它的抗菌作用对控制创面感染虽有显著效果，但对细胞的活性亦有一定的损害作用，特别是使用高浓度的磺胺嘧啶银糊剂或混悬剂，有使创面损害加深之嫌。
MEBT应用为另一种类型的烧伤外用中药，是一种温差型基质的制剂“湿润烧伤膏”(MEBO)，它虽无直接的杀菌抑菌的实验室效应，但微生物学研究证实其可使细菌的繁殖和毒力发生变异，同时具有保护创面，恢复淤滞带的变化，改善局部血循环，通畅引流等作用，从而不但具备了控制局部感染的能力，而且具有保持创面湿润，有利于烧伤创面生理愈合的综合作用。自1989年经卫生部推广在许多医院应用后，据《中国烧伤创疡杂志》多篇报告，临床取得了很好的控制感染的效果，改变了创面外用药只注重杀菌抑菌效果，忽视创造一个有利于生理性自行修复愈合而不利于微生物繁殖的环境的综合治疗的概念。
4.关于深度烧伤的早期切削痂
以往由于各种条件的限制，只提倡对15～20%以下的较小面积的深度烧伤，可进行焦痂切除和及时植皮治疗。1962年，我国上海广慈医院烧伤科首先应用大面积Ⅲ度焦痂切除+大张异体皮打洞嵌植小片自体皮的方法救治特大面积Ⅲ度烧伤成功，以后随着手术方法的改进和切痂，保痂等方法的比较研究，又提出了分期分次切痂，削痂，剥痂和酶脱痂等以及采用异种皮(猪皮)替代同种皮等不同的方式方法，经过国内外不断的实践和发展，许多大面积Ⅲ度烧伤病人切痂的治愈率较传统的治疗有明显提高。是为近30多年来，对大面积Ⅲ度烧伤治疗的重要进展。近来我国又进一步提出休克期进行切痂的探讨，值得密切注意其临床效果。对深Ⅱ度特别是功能部位的烧伤，有人主张采用早期削痂及时植皮的方法，但往往由于深度难以正确判断而有误伤正常细胞和组织之弊。
MEBT由于其注重烧伤创面生理的自然的愈合修复机理，对凡有自然愈合条件的深Ⅱ度、混合度烧伤，均不主张切(削)痂手术，对有明显坏死组织的深度烧伤创面，主张采用药刀结合的“耕耘疗法”以加速去痂，并强调MEBO的脱痂及通畅引流作用，能保护有活力的细胞和组织达成生理性的愈合，特别是对深Ⅱ度烧伤，临床上已取得了良好的治疗结果。
5.关于创面的覆盖
尽快消灭创面，是烧伤治疗的根本。应用各种自体皮肤移植技术是大面积深度烧伤目前唯一的消灭创面的方法，为了更充分的利用自体皮有限的资源，近30余年来，发展并成功应用了许多改进取皮和植皮的方法，如利用头皮多次供皮；网状切皮机的应用；异体皮网状开窗自体皮嵌入或滴入自体皮浆/自体上皮细胞悬液的混合移植；自体微粒皮肤移植；自体表皮异体真皮皮浆混合移植；异体表皮真皮间自体皮浆移植以及应用免疫抑制剂延长异体皮存活时间逐步用自体皮替代等。在异体(种)皮的保存方面也发展了液氮储皮；低温储皮，制作戊二醛皮，幅照皮等皮库供应技术。80年代以来，培养皮技术也有较快的发展，已有不少临床应用的报告，如自体上皮细胞+培养真皮复合移植；自体上皮+异体(或异种猪皮)真皮合成移植以及去细胞真皮的应用等。同时，各种创面保护覆盖物亦有了长足的发展，在利用生物材料方面有胶原膜；羊膜；甲壳胺膜；动物的腹膜等；在合成材料方面有各种人工皮的品种如Biobrane,Opsite，人工皮7号，硅胶膜等，这些都各有其临床适用的保护创面的作用。
MEBT强调MEBO药物在创面上形成很薄的纤维蛋白膜起到保护创面作用，不需用创面覆盖物。对确无皮肤成分的较大肉芽创面，亦主张及时植皮消灭创面，同时，MEBO更具有促使植皮生长成活的作用。
6.关于烧伤免疫疗法
重建烧伤后受损免疫功能，恢复机体防御功能是全身治疗的关键环节，目前尚处于实验性阶段，具有发展前景的有(1)提高和促进免疫功能如胸腺素(TP-5)可使抗体形成细胞明显增多，使中性粒细胞和巨噬细胞的杀菌功能和血清的调理性有所恢复。(2)拮抗免疫抑制物如布洛芬，咪唑，消炎痛，甲氰咪呱，维生素E，硝酸铈等都有一定的效果。(3)细胞因子治疗如应用IL-1可使受损的细胞介导免疫功能恢复。IL-2和消炎痛同时给予可使死亡率明显降低。γ-干扰素与抗菌素合用可增强抗金葡菌的能力。肿瘤坏死因子与抗菌素合用可降低对感染的易感性。(4)短缺物质的补充如补充纤维结合蛋白可改善受损的吞噬清除功能。输注新鲜冰冻血浆可补充免疫球蛋白和补体利于抗感染。其他如微量元素锂、锌、硒等如有缺乏亦应补充。(5)近年来研究发现多种中药具有免疫调理作用，如我院应用的“金蒲银蛇汤”，实验证实有增强机体免疫功能作用。
7.关于烧伤病人营养
严重烧伤常伴有超高代谢，负氮平衡，加上组织分解，蛋白丢失，能量消耗增加等而常使病人全身处于营养不良，慢性衰竭状态，不利于机体对感染的防御，也不利于免疫能力的恢复，更不利于创面组织的修复和愈合，因此合理的营养支持是贯穿整个烧伤治疗的根本措施。如国内第三军医大学和北京积水潭医院均提出了适合国人体质和饮食习惯的计算公式和方法。并提倡以胃肠道为主，辅之以静脉营养，必要时可选择性应用中心静脉营养的主张，并提出如休克期度过平稳，胃肠情况较佳者，尽可能给予早期肠道营养，以利于维持肠道粘膜质量，降低分解代谢和预防肠源性感染。
8.关于高压电烧伤
30多年来在电烧伤发生和发展的理论机制上有了更清楚的研究和了解，对高压电烧伤的治疗，国内外都主张应积极早期清除坏死组织，在清创时，如发现主要血管有栓塞，可及时采用血管移植术来挽救肢体。我国北京积水潭医院在治疗腕部电烧伤时，采用血管移植术替代栓塞的动脉，获得很好的疗效。对清创后深而广泛的软组织暴露的缺损创面，及时采用各种轴形皮瓣，肌皮瓣，复合组织瓣甚至游离皮瓣，肌皮瓣等进行移植修复，有利于保护和保存受损伤的间生态组织和降低电烧伤的截肢率。
9.关于吸入性损伤
虽然在损伤的轻重程度上可有不同，但损伤严重者往往难于救治，是影响烧伤死亡率的重要原因之一。近30年来对此进行了较深入的研究。对早期缺氧，通气功能及换气功能的变化，早期肺水肿及其发生机制都有了较清楚的了解。在诊断方面发展了胸部Xe连续闪烁摄影肺扫描，纤维支气管镜及肺泡灌洗液的检查，肺功能检查及血气分析等手段，提出了较明确的临床分类和分期。在治疗方面提倡早期施行气管切开，完善了呼吸机机械通气的应用，发展了清除分泌物和灌洗技术以及先进的体外膜氧合器(ECMO)应用等，明显提高了对吸入性损伤的救治水平。
10.关于烧伤康复问题
随着医学模式的发展，烧伤病人痊愈后的心理、功能和生活质量等都已提到烧伤诊疗的议事日程中，国内外学者都提出，我们不仅要挽救病人生命，而且要注意病人治愈后的生命质量。康复治疗不仅是修复后期帮助病人锻炼肢体功能或进行理疗、体疗等。而且应该从治疗一开始，就注意在精神和功能两方面进行医疗服务，尽量做到使病人不残废，少残废或残而不废，身残志不残，能在伤愈后步入正常社会生活，因此需要心理医生和康复医生以及整形外科医生参与烧伤的治疗工作，是今后发展的必然。
三、未来的展望
随着世界基础医学，分子生物学和基因研究的不断进展和多学科间的相互渗透，以及专科队伍的不断壮大，在烧伤领域加强有关的临床基础研究，从而带动医疗高新技术发展，进一步降低烧伤残废率和死亡率，提高我国烧伤治疗和科研的现有水平已是大势所趋，同时在中西医结合治疗烧伤方面创造具有我国特色的中国烧伤医学，更是责任重大，这是一项有希望造福于人类的事业。现展望今后的重要研究课题如下：
1.新的诊断和分类方法的研究
目前传统的对烧伤损害分度和面积计算的方法，仅是用肉眼参照经验的方法施行，既无统一客观的标准而且误差也大，并容易造成对严重程度和治疗效果估计方面的争论。国内外在利用现代科技手段如超声，热图，红外线，电针，组织染色等方面已有所探索和成绩，再加上不断发展的电脑的帮助记录和计算，寻找出科学客观而统一的诊断烧伤深度和面积的标准方法，应是可能的，例如MEBT根据烧伤创面生理修复的过程，提出采用烧伤深度的三度六分法，就需要有客观的软件和硬件辅助，当然也还需要一个不断实践统一认识的过程和考验的时间。
2.抗烧伤早期血管通透性因子的研究
烧伤早期的病理生理变化的研究，已经取得很大的进展，明确了烧伤后毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗出是造成血容量下降，引起烧伤低血容量休克和水肿的主要原因。引起这些改变的通透性因子有组织胺，五羟色胺，缓基肽，前列腺素，氧自由基，血小板激活因子，溶酶体酶，纤维结合蛋白及球蛋白通透因子等，因此理想的防治烧伤体克的措施应是改善毛细血管通透性，停止或减少体液外渗。国内外多年来已在这方面进行着工作，如国外经H2受体抑制剂抗渗作用的探索以及我国对中药减少烧伤白鼠体液外渗的研究等。随着分子生物和基因技术的深入研究，发现抗血管通透因子作用的抑制或对抗剂，改变当今烧伤休克的传统输液治疗方法，应是可以预期的。
3.人工皮或仿生皮肤的研究
为解决自体皮肤来源不足的问题，创面永久和暂时覆盖物的研究正方兴未艾，各种人工皮，人造皮，生物敷料，加工的异体(种)皮等以及仿真复合皮等生物组织工程技术的发展前景。具有较高的商业市场价值，估计会不断的有较合乎理想的“人造皮肤”出现以供临床选用。最近，美国威斯康星大学James
Thomson研究小组证实了人体内的干细胞可分化生长成为具有特定功能的细胞，例如肝细胞、皮肤细胞等，因而在医学生物工程方面具有突破性的意义，也为人类的皮肤移植以及器官移植技术在临床上开辟了人类梦寐以求的希望，值得关注。
4.创面治疗的研究
由于烧伤局部损害三个区带的划分，对烧伤微血栓的形成及演变有了较统一的认识，近年来较重视避免促使微血栓形成的治疗措施，如不主张使用加热干燥的刺激性强的化学药物等，但如何使创面在符合人体生理环境中促使受损害的组织和细胞复苏及生长愈合，并防止继发损害的发生已成为研究的方向。90年代我国卫生部提出的“十年百项成果推广计划”中首批向农村和基层推广的“烧伤湿润暴露疗法(MEBT)”正取得值得关注的临床效果，并已具有一定的国内及国际影响，加强与提高这方面的研究水平，将会促使我国烧伤创面的治疗技术有新的进展。
5.抗炎性介质反应的研究
烧伤后许多严重反应与炎性介质反应剧烈有关，为阻断或削弱这些炎性介质的作用，以减轻机体的过度反应，目前考虑应设法抑制血液中的细胞因子或设法阻断细胞因子对靶组织中受体的作用，国内外医学上正在从抗体，抑制物和受体拮抗物这三方面进行研究和初步临床试验。这种以抑制炎症反应为目的的新疗法又称为应用炎症调节因子的新疗法，经过今后不断的探索，当会对改善烧伤后机体免疫及介质反应方面有所贡献。
6.防治瘢痕形成的研究
为改善烧伤病人以及外科手术愈合后的生活质量，现在从瘢痕修复的机制及生物生长因子的作用以及基因调控等方面进行探索。近来美国报道发现能抑制纤维细胞并使之变为圆形和减少胶原的药物，临床用于瘢痕疙瘩和增生取得了较好的效果。经MEBT/MEBO临床治愈的病人，其瘢痕少而软，影响功能活动小，此种现象肯定与MEBO对纤维细胞、胶原和皮肤细胞等的影响有关。继续加强这方面的研究，应能在预防和治疗措施上有所突破，以满足人们多年来的理想和愿望。
参考文献
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更新时间：2005-5-30 22:02:37 |
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