| 头颈部疾病介入治疗并发症的预防及治疗 |
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本文就头颈部疾病介入治疗并发症的发生原因、临床表现、预防以及治疗等方面的问题进行综述，以期进一步提高其疗效和安全性。
介入放射学是近二十年迅速发展起来的一门融医学影像学和临床治疗学于一体的新兴边缘学科，其特点是在影像学方法引导下采用经皮穿刺插管，进行血管造影检查，并可进行超选择性血管栓塞或药物灌注治疗，为头颈部疾病的治疗开辟了新的治疗方法和途径。如对难以控制的鼻出血责任血管的栓塞治疗。鼻咽纤维血管瘤、颈静脉球体瘤等高血运肿瘤的术前辅助栓塞治疗；创伤性颈内动脉假性动脉瘤引起的鼻腔大出血的治疗；外伤后头、面、颈部大出血的治疗；头颈部晚期恶性肿瘤的动脉灌注和栓塞治疗以及动静脉畸形、动静脉瘘等以往认为难以处理的疾病，都得到了较简便、安全、有效的治疗。由于影像学技术的进展，材料工艺学提供了优质的导管导丝和栓塞材料以及技术操作的熟练提高，介入治疗术后并发症的发生已较常规的血管造影大为减少，但有些并发症仍很难避免发生。Waugh[1]报告DSA检查和介入治疗2475人，共发生术后并发症235例次、发生率为9.4%。并发症分为局部并发症、全身并发症和神经系统并发症。常见局部并发症有穿刺部位出血、血肿、血管痉挛、血栓形成等，发生率7.4%。全身性并发症一般是对造影剂的过敏反应，如荨麻疹、恶心、呕吐、休克及肾功能损害等，发生率1.8%。神经系统并发症的发生率为0.6%～1.9%,如脑血管痉挛、脑梗塞、失明、面瘫及神经系统损害等。此外还有栓塞术后综合症、栓塞部位皮肤、软组织坏死等。神经系统并发症为严重并发症，有的甚至危及生命。因此，头颈部疾病的介入治疗应严格掌握适应证和禁忌证，并了解主要并发症的发生原因及处理，以进一步提高其疗效和安全性。
【穿刺部位出血或血肿】头颈部疾病的介入治疗一般采用经股动脉穿刺插管。穿刺部位出血、血肿是最常见的并发症，且发生率相对较高。约占全部并发症的65%～70%。
1.原因。多由于穿刺技术不熟练，反复多次穿刺损伤血管壁；穿刺点选择不当，股动脉穿刺点过高，术后压迫止血困难；穿刺针太粗；术后压迫包扎不当，压迫时间不够；术后过早下床活动；高血压病；术后剧烈咳嗽、打喷嚏；全身凝血机能障碍，肝素用量过多等均可造成穿刺部位的出血和血肿。
2.临床表现。小血肿除局部胀痛不适外，无其它症状。穿刺部位出现青紫、瘀血肿块、血肿较大时可压迫静脉引起静脉炎，压迫动脉引起远端动脉搏动减弱或消失。股动脉穿刺点过高致使术后压迫止血困难，可引起腹膜后血肿，血肿大时可引起髂静脉、膀胱和神经压迫症状。出血量多时可有脉搏细快、血压下降等失血性休克症状。
3.预防。术前做好充分准备，选择适宜的穿刺针，选择穿刺点，导管退出动脉穿刺口后，以食、中、环三指垫2～3块纱布压迫穿刺部位15分钟，以皮肤穿刺口近侧为中心，轻重以指腹感到血管搏动和皮肤穿刺口无渗血为度，较粗导管（8F）应压迫20分钟，如有渗血再重复压迫15
～20分钟，然后以绷带加压包扎，必要时用沙袋压迫。术后穿刺肢体要制动24小时，并叮嘱病人避免剧烈咳嗽，打喷嚏。高血压患者术前应用药物控制血压。术后应加强对病人的巡视护理。
4.治疗。小血肿一般不需特殊处理，多可逐渐自行吸收，并无严重后果，较大血肿，可在血肿内注入透明质酸酶1500μ～3000u，以减少疼痛，促进血肿吸收，术后24小时可给予局部热敷。血肿伴活动性出血时，可向其内注入适量鱼精蛋白并加压包扎。对引起压迫症状的大血肿，应及时施行外科手术清除血肿并彻底止血。高血压可肌注降压药物降压。剧烈咳嗽引起者，应及时应用镇咳药物，肝素用量过大者可静脉注射鱼精蛋白以中和肝素、鱼精蛋白1.0～1.5mg可对抗肝素100μ。
【血管痉挛】血管造影和介入治疗过程中出现血管痉挛，也是一种较常见的并发症，血管痉挛多为暂时性，儿童血管较细更易出现血管痉挛，也有持续性严重血管痉挛的报告。Siniluoto[2]报告血管栓塞术治疗鼻出血31例，其中4例（13%）出现一过性颌内动脉痉挛，候铁宁[3]报告22例头颈部疾病DSA检查治疗中1例（4.5%)发生脑血管痉挛;作者曾遇2例检查操作中出现严重脑血管痉挛,经处理不缓解,最后脑梗塞死亡[4]，血管痉挛可分穿刺部位血管痉挛和拟检查治疗区域血管痉挛。颈内动脉系统血管痉挛应引起高度重视，易发生急性脑供血不足，严重者可以死亡。
1.原因。血管受到各种理化因素的刺激后均可引起血管痉挛。如疼痛刺激，多次穿刺不成功对血管壁损伤，导管过粗，导管在血管内停留时间过长；造影剂对血管壁刺激，造影剂用量过大或一次注射高浓度造影剂；全身有循环系统疾病如动脉硬化、高血压等。
2.临床表现。若为穿刺部位血管痉挛表现有局部疼痛，肢体远端动脉搏动减弱或消失，肢体发凉皮温低；若为颈动脉系统血管痉挛病人表现严重头痛、恶心、呕吐及脑供血不足症状。血管痉挛多发生在检查治疗过程中，此时造影可见血管变细，血流速度减慢，局部组织血液循环量减少，部分血管血流甚至可以完全中断。
3.预防。穿刺点麻醉要完全,操作动作轻柔,尽量缩短导管在血管内停留时间,对有动脉硬化、高血压病人应特别注意。需要掌握好造影剂用量及浓度[5]，颈动脉系统介入治疗建议选择非离子型造影剂，如优维显、伊索显等具有毒性低，粘度低以及对脑血管刺激性小等优点的造影剂。检查中应密切监视病人反应，发现血管痉挛及时处理。
4.治疗。若穿刺部位发生血管痉挛可在穿刺点周围用利多卡因局部封闭,并经导管鞘注入2%利多卡因。四肢血管痉挛可局部热敷，以解除痉挛，一旦发生脑动脉痉挛，应立即经导管向动脉内推注解痉剂或血管扩张剂，可用罂粟硷10～30mg，溶于10ml生理盐水中导管内缓慢推注，或用妥拉苏林10～25mg推注，同时给予地塞米松10～20mg导管内注入。多数病人经过解痉、镇痛、血管扩张等处理后症状缓解，继续完成检查和治疗。如果经上述处理后血管痉挛不能迅速缓解，且症状加重，则为严重血管痉挛，应引起高度重视，及早终止操作。因为血管痉挛可导致血流速度减慢，血液粘滞性增高，长时间血管痉挛，尤其是颈内动脉系统，可以引起动脉内血栓形成或血管闭塞，造成脑梗塞等严重并发症。
【血栓形成和栓塞】血栓形成和栓塞是DSA检查和介入治疗的严重并发症。Waugh[1]报告939例头颈部DSA检查中风的发生率为0.9%,其中永久性并发症为0.3%,林尚泽[6]报告颈动脉系统DSA及栓塞术662例中出现中枢神经系统并发症13例,发生率1.96%,其中偏瘫3例,一过性面瘫1例,双目短暂失明6例,短时记忆丧失1例,癫痫1例,脑梗塞后死亡1例,死亡率0.15%,Vitek[7]报告血管栓塞治疗3例严重鼻出血,1例发生一过性偏瘫。
1.原因。主要原因有操作技术不熟练，多次更换导管导丝，导管表面不光滑，检查治疗操作时间过长，使导管壁形成附壁小血栓，在更换导管时或拔管时小血栓脱落进入血管内或堆积在穿刺口处形成血栓；或在反复寻找某一血管时，导管损伤动脉内膜，形成附壁血栓；或动脉粥样硬化斑块被捅下；推注造影剂压力过大冲击血管壁使粥样硬化斑块脱落，再被血流冲向远处，引起血管栓塞。在栓塞治疗时，颈内动脉与颈外动脉间有危险吻合，注入栓塞剂压力过大，速度过快或过度栓塞均可造成栓子返流进入颈内动脉引起血管栓塞。若导管插入靶动脉过深，阻断血流也是引起栓塞的原因之一，此外，血液肝素不够，血液处于高凝状态，有高血压、动脉硬化、糖尿病等疾病以及长时间血管痉挛均易引起动脉内血栓形成[8，9]。
2.临床表现。微小血栓可不引起症状，体内纤容系统可自然发挥作用溶解血栓，大的血栓阻塞血管则表现供血区局部缺血、功能障碍。如股动脉血栓形成，表现足背动脉搏动消失，肢体发凉，皮肤温度低，肢体疼痛，麻木等症状。如颈内动脉系统血管栓塞，则表现脑梗塞症状，依血管栓塞部位出现相应症状，如偏瘫、失明、面瘫、颅神经损害、昏迷、抽搐、脑水肿，严重者可以死亡。DSA检查可显示血管闭塞，血流中断。高分辨CR早期可显示低密度影。
3.预防。严重并发症大多出自缺乏经验操作者，故要求医师熟悉解剖、熟练操作。对表面不光滑的导管或已折损的导管导丝不宜再使用。动作稳准轻柔，减少对血管内膜损伤，避免将动脉样硬化斑块撞落，一般操作时间不宜超过1小时30分钟，Siniluoto[2]报告31例颌内动脉栓塞术平均操作时间1小时25分钟；导管插入时间越长，血栓形成的机会就越多，并发症的发生率显著升高。导管内注入药物时应防止将气泡注入血管，特别在颅内血管，不容疏忽,若导管尖端插入靶动脉过深，应将导管略向后退，对难以进入的血管，切勿反复多次强行插管，以免造成损伤。
颈外动脉系统栓塞术前应先造影检查除外颈外动脉与颈内动脉、眼动脉或椎动脉间的危险吻合。注意正确选择栓塞剂，栓子大小要适中，注入压力要小于或等于血流压力，不超过2.5%～3.0kg/cm2,推注速度不能超过血流速度,应掌握低压、缓慢、分次推注栓塞剂，防止栓子返流进入颈内动脉引起误注、误栓。头颈部动脉栓塞可选用带囊导管，以防栓子返流。对有全身危险因素的病人，如高血压、动脉硬化、糖尿病、血液系统高凝状态、心脑肾重要器官疾病以及过敏体质、高龄的患者应特别慎重，并应做好急抢救准备。有些患者术前就要使用阿匹林，丹参等抗凝血药物2～3天，检查当日静脉滴注低分子右旋糖酐500ml，检查中为预防凝血应每隔3～5分钟向导管内注入肝素盐水3～5ml（2500u/500ml生理盐水）。检查治疗结束拔管前要检查肢体远端动脉搏动情况及肢体活动情况，如有问题及时处理，若遇严重血管痉挛病人，经治疗无缓解应果断终止检查，不能侥幸等待，否则易造成不可挽回的严重后果，术中、术后都要加强监视护理，密切观察病情变化，如瞳孔、意识、血压、脉搏、呼吸及肢体运动、动脉搏动等情况，以便及时发现和处理。
4.治疗。若为股动脉血栓形成，应立即给予静脉溶栓治疗，尿激酶10万u～20万u加入5%葡萄糖250ml，每日两次静脉滴注，可连续用药2～3天，如症状无好转可考虑手术取出栓子，以防肢体坏死，一旦出现颅内血管栓塞，应及时请有关科室协助治疗，采取有效措施，把损伤减低到最小程度，最大限度地降低死亡率。
脑梗塞的传统治疗是用低分子右旋糖酐、丹参、维脑路通等降低血液粘滞性、扩张脑血管改善血液循环以及细胞活化剂（ATP、辅酶A、脑活素、细胞色素C等）的治疗。脑梗塞急性期6小时内也可进行溶栓治疗，常用药物有尿激酶、链激酶。静脉溶栓尿激酶用量25万u～65万u／日。也可经导管内给药行动脉溶栓治疗，若检查中发现脑血管栓塞，可将导管尖端尽量接近血栓或插入血栓内，并随血栓溶解情况及时推进导管，用药量各家报告不尽相同，尿激酶5万u溶于250ml生理盐水中60分钟滴完，一个剂量不够再加一个剂量；也有用尿激酶2000u～20000u/小时速度连续滴注20小时，溶栓有效率可达70%～92%，且用药量仅为全身用量的1/10～1/14。溶栓治疗中应注意密切观察病情变化，如果24～48小时血栓不能溶解，临床情况恶化或出现严重出血，应及时终止治疗。
【栓塞后综合征】头颈部血管栓塞后出现发热、疼痛为最常见并发症，几乎全部病人均有轻重不同症状发生。
1.原因。由于供血动脉血管栓塞后局部组织缺血导致坏死改变以及异物反应,尤其以用明胶海绵栓塞更为常见,过度栓塞侧支循环不能建立可引起组织严重坏死.
2.临床表现。发热38.5℃以下，局部疼痛，软组织胀痛，感觉障碍，严重头痛，恶心、呕吐等，局部功能障碍如张口、伸舌、咀嚼困难，严重者出现组织水肿坏死。
3.治疗。一般不需特殊处理，可在3～7天内症状消失自行恢复。症状重者可用地塞米松5～10mg肌注，极少数患者需使用止痛剂。过度栓塞引起组织坏死者，应给予抗生素预防感染，若出现组织坏死、皮肤坏死应行消除坏死组织、植皮等外科处理。
【造影剂副反应】造影剂副反应轻者可为过敏反应，重者可视为并发症。做过敏试验时（30% 泛影葡胺1ml）常不发生过敏反应，而在造影中应用一定剂量造影剂后即出现反应。Shehadi[10]报告其发生率占5%，其中重度反应发生率为0.01%～0.06%,死亡0.0025%。
1.原因。造影剂副反应与造影剂理化性质有关，离子型造影剂具有高渗透性，对血管内皮细胞及组织均有刺激作用，使用浓度过高，剂量过大或短时间注射大剂量造影剂可使细胞脱水，血浆渗透压、血容量突然上升，使心脏、肾脏负荷加重，同时因其粘度较高，易造成血管栓塞引起缺血，此外，过敏性体质者发生率较正常人高7～10倍。
2.临床表现。轻度过敏反应可表现头痛、恶心、呕吐，注射造影剂的血管可出现疼痛、血管痉挛、血栓形成，重度反应者可表现休克、呼吸困难、喉气管痉挛、四肢抽搐、惊厥、意识丧失、心动过速或过缓、心跳骤停等。
3.预防。术前严格皮试，但皮试阴性者仅能除外那些过敏反应与剂量无关的病人，不能排除可能发生与剂量无关的病人，不能排除可能发生与剂量有关的副反应。术前应详细询问有无其它过敏史，术前可应用皮质激素和抗组织胺药以减少副反应发生。术中注意观察病人反应，严格掌握造影剂用量，成人2～3ml/kg，儿童1～1.5ml/kg,有心、脑、肾功能不全及哮喘病、糖尿病者应建议使用非离子型造影剂。
4.治疗。轻者一般无特殊处理，必要时可肌注地塞米松5～10mg或给予抗组织胺药物，短时间症状可减轻或消失。重症者应立即给予肾上腺素、激素、升压药物、吸氧等急救处理。
参考文献
1 Waugh JR et al.Radiology,1992;182:243～246
2 Siniluoto TMJ et al.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1993;119:837～841
3 候铁宁等，临床耳鼻咽喉科杂志，1992；6：78～80
4 叶星等，耳鼻咽喉-头颈外科，1997；4：216～219
5 Jeans WD.Br J Radiol,1990;63:161～168
6 林尚泽，中华耳鼻咽喉科杂志，1994；29：209～210
7 Vitek JJ, Radiology,1991;181:113～116
8 Pelz DM ,Radiology,1992;185:908～914
9 Hankey GJ et al.Stroke ,1990:21:209～222
10 Shehadi WH et al.Radiology,1980;137:299～302
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更新时间：2005-5-30 22:01:05 |
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