| 护理程序评估 |
|
|
| |
第二节 估计
估计是护理程序的最初阶段，护士通过与病人交谈，观察和护理查体等方法，有系统有目的地收集资料，为护理活动提供可靠的依据。此步骤在护理程序中很关键，优质有效的资料可为护理程序奠定基础，如果估计不准确，将导致列出的护理诊断错误、计划和实施有误，预期目标失败。
一、 收集资料
1、 目的
1） 提供信息 为医生的诊断和制定治疗方案做参考。护士通过观察、了解病人对药物和治疗的反应，有些观察报告足以使病人转危为安，甚至起死回生。
2） 制定护理计划的依据 有助于护士制定有效的护理计划和评价预期结果。通过观察和交谈，可使护士了解病人的健康状况、生活习惯和心理活动等。
3） 培养护士的判断能力 将观察所得资料加以判断，供临床应用。
4） 可供护理科研的参考。
2、 资料的来源
1） 主要是病人本人。
2） 与病人有关的人员，如：亲属、朋友、同事。
3） 其他保健成员（医务人员）。
4） 即往健康记录及各种实验报告。
5） 各种参考资料等。
3、 资料的范围和内容
收集资料的目的是满足病人的健康需求，护理人员可根据医院的实际情况和专科特点制定出病人入院评估表，由于选择的支持理论不同，评估表的内容有差别是正常的。资料收集范围主要包括以下几个方面：
1） 病人的一般情况 如姓名、性别、出生年月、民族、职业、文化程度、宗教信仰、婚姻及个人爱好等。本次住院的主要原因、症状和护理需求。
2） 护理体检 主要项目包括身高、体重、生命体征、意识、瞳孔、皮肤、口腔粘膜、四肢活动度、营养状况以及心、肺、肝、肾的主要体征等。
3） 日常生活方式、生活规律及生活自理程度 可按基本生活需要和各系统逐项了解，如排泄、营养、睡眠与休息、活动及锻炼、清洁卫生等。
4） 即往健康状况 既往史、过敏史、家族史（图示1）等。
5） 病人的心理状态 对疾病有无认识，对治疗有无信心，精神及情绪状态（开朗或抑郁，多语或沉默；有无恐惧、紧张心理等）、人格类型、应对能力、信仰及价值观以及影响病人的心理因素等。
6） 社会情况 工作学习的环境、家庭成员及态度、经济情况、社会支持系统等。
7） 其它 如病人主要关心的问题，对护理有何要求，希望达到的健康状态等。
4、资料的种类
1） 主观资料（主诉） 仅存在于经历者个人头脑中的感觉和印象称为主观资料。主观资料只能由本人提供，不能由他人描述或确认。在收集主观资料时，护士对患者提供正确信息的能力进行评估是十分重要的。患者的年龄、生理条件、文化、宗教信仰、语言和交流技巧、情绪、以往健康经历等因素都会影响所提供信息的数量和质量。如：疼痛（图示2）、麻木、胀、搔痒、或感很害怕、感到软弱无力等。
2） 客观资料（症状、体征） 客观是指事实或实际存在的事物。客观资料指护士或他人可通过观察、倾听、感觉、嗅觉（望、触、叩、听、嗅）或测量（仪器）获得的信息。这些资料能被其他医务人员确认，如腹围、体温、脉搏、皮肤颜色、呼吸困难、心律不齐等。
5 、收集资料的方法（护理查体）
1） 交谈 交谈是人与人之间交换意见、观点、情况或感情的过程。而有效的切题的交谈是非常重要的。
交谈的态度： 富于同情心及责任心，关心病人；尊重病人的人格，措辞语言得体；尊重事实，实事求是；善于体谅病人。
交谈的基本方式： 正式和非正式交谈。正式交谈是有目的、有准备的交谈。如入院评估和住院评估。非正式交谈一般指在向病人提供治疗和护理中与病人的交谈。如晨护、输液等治疗和护理中与病人随便自然的交谈。而住院评估则应用正式和非正式交谈相结合的方式。
交谈的对象：主要是病人，其次还有病人家属、亲友及有关医护人员。
交谈的顺序： 功能型态 层次论 其它
安排合式的交谈环境(P23)：
说明交谈的目的及需要的时间：
引导病人抓住交谈主题 ：
选择合适的提问方式(P101)：
避免暗示：
使用的语言通俗易懂：
一次只提一个问题：
不要询问已经问过的问题：
2） 观察 护理人员与病人的初次见面就意味着观察的开始，如病人的外貌、步态、精神面貌、营养状况、呼吸状况、大小便性质、引流液颜色、反应情况等都一目了然。而病人住院期间，护理人员的评估及对执行措施后效果的评价都依赖于系统的、连续的观察。因此，护理人员要保持警觉状态，有意识地收集与病人有关的资料，不断丰富自己的理论知识和临床经验，培养观察病人的素质。
3） 护理查体 护士用感官和借助一些辅助器具如血压计、听诊器、体温计等，运用体检的技能（望、触、叩、听、嗅等）进行系统的查体，有目的地收集有关护理资料。通过护理查体，护士可发现一些异常体征，如脉搏、血压、体温、感觉活动障碍等。
4） 查阅有关记录 病人病历、各种护理记录、化验检查单、以及有关文献。
二、 确认资料的准确性
1、将主、客观资料进行比较。
2、核对前后有出入的资料。
3、进一步询问病人。
4、检查测量记录有无错误。
1）收集的资料需及时记录。
2）记录的主观资料应尽量用病人的原话。
3）记录的客观资料要应用医学术语。
三、 分析、整理资料
1、 分类 方法有多种
2、 检查 有无遗漏
3、 与正常值比较
4、 评估危险因素
四、 书写护理病历首页
|
|
| 点击数：
更新时间：2005-8-8 16:59:16 |
| 论文录入：飞过海 责任编辑：飞过海
|
|
上一篇论文： 护理程序诊断
下一篇论文： 护理程序概述 |
| 【字体：小
大】
|
