颈椎前路减压植骨内固定术的护理
                             邓波 杨晓蓉
    颈椎前路减压、植骨融合术已成为治疗颈椎病和颈椎骨折、脱位最常用的方法。[1]术后如护理不当可引起植骨骨劝、脱落，导致治疗失败，甚至死亡。近年来随着新的颈椎内固定器材不断应用于临床，使该传统方法得到了改良。虽然内固定器材的设计不尽相同，其共性皆在于固定邻近椎体并覆盖在植骨块前方使其不易脱出。针对该手术的开展，我科对热爱手术的口才进行整体护理。本文总结了 1997年 3月至 1999年 10月我科对 20例热爱此手术患者的整体护理措施。
1. 临床资料
本组 20例，男 12例，女 8例；年龄 28— 52岁，平均 38 .6岁。颈椎病 11例（病变累及 1个节段 2例， 2个节段 8例， 3个节段 1例）。颈椎骨折、脱位 9例（颈 5/6 6例，颈 7 1例，颈4/5 2例）。术后切口均Ι期愈合。术后随访 3月— 3年，死亡 1例，均达到植骨块融合。
2.手术方法方法介绍
    右锁骨上横切口，钝性分离颈动脉鞘和内脏鞘，向左牵开气管，显露颈椎前面，切开前纵韧带， X片定位，环锯法切除病变间隙的椎间盘或残余椎间盘。潜行减压成功后取髂骨植于间隙中，然后将 Orion 或AO钢板固定于植骨相邻椎体前方，常规置橡皮引流条 1根。
3. 术前护理
3.1 心理疏导  因病变部位发生于颈椎，有明显的四肢感觉、运动导演及其他不适，患者心理压力大，对疾病预后悲观、焦虑、担忧。为此，多与患者交谈，了解其心理状态，可作必要的病情解释，并介绍治疗成功的病例。消除患者的焦虑、悲观情绪。同时作好家属的工作，取得其积极配合，对患者形成有力的精神支持，解除后顾之忧，能够安心接受治疗。
3.2术前准备
3.2.1 皮肤准备 用肥皂水清洗颈部和周围皮肤，并剃净术区汗毛。
3.2.2术前功能练习 进行床上四肢屈伸运动可增加心搏量，提高患者术中对失血的耐受力，也有利于术后功能恢复。同时练习床上排便，深呼吸、咳嗽、咳痰。
3.2.3 气管、食管推移训练 是颈前路手术前最重要的准备。方法是由患者或家属用 2— 4指在皮外插入拟行切口一侧的内脏鞘和血管神经鞘间隙处，持续地向非手术侧推动或牵拉，使气管牵过中线，开始时每次持续 10— 20分钟 ，此后逐渐延至 30分钟以上，训练 3— 5天，体胖颈短者延长训练时间。目的是避免术中并发症。原则上气管、食管推移训练未达要求的患者不宜安排手术。
4. 术后护理
4.1 加强呼吸道护理
4.1.1 促进痰液排出 术中对气管、食管牵拉，使其受其受剌激而水肿，分泌物增多，痰液堆积。而患者因麻醉或切口疼痛无力将粘稠的痰液咳出。因此，我们用庆大霉素 8万单位、地塞米松 5mg、糜蛋白酶 1支加入 50 ml生理盐水中，给患者行雾化吸入 2次 /日，可减轻呼吸道炎症、水肿，稀释痰液，有利于咳出。对于痰液过多过稠者，可适当增加雾化吸入的次数。必要时也可用电动吸痰器。操作时动作要轻柔，时间不可过长，以免加重呼吸道的炎症和水肿。
4.1.2水肿防治 术后一周为水肿期， 4— 5天为高峰期。[2]此期应密切观察呼吸情况。如出现声音嘶哑、呼吸表浅，提示有喉头水肿的可能。应及时予吸氧、雾化吸入，滴注甘露醇等脱水剂。如出现口唇紫绀、呼吸困难，应及时切开气管，因此术后需常规备气管切开包于床旁。此外，术后饮食宜为半流质饮食，以免发生呛咳、窒息。本组无一例发生喉头水肿，呛咳、窒息。
4.1.3睡眠性窒息的观察 病变于颈3/4水平以上的患者易发生睡眠性窒息。主要表现为体位性低血压、心动过缓和呼吸功能不稳定，如不及时发现和处理易引起死亡。经我们观察，本组有 2例颈3/4以上椎间盘突出患者，术后于睡眠中打鼾严重，曾有短暂呼吸停止，及时唤醒，未发生睡眠性窒息。
4.2体位
    虽然使用了内固定器材固定植骨块，提高了颈椎的稳定性，但仍不可忽视术后保持正确体位的重要性。术后患者卧床时，我们用沙袋和软枕固定其颈部，限制活动，保持颈部中立位。避免过度屈伸。术后不可过早下床活动。活动过多或过于剧烈，植骨块虽不致地脱落移位，仍有可能和邻近椎体产生微动导致出血，使症状复发，同时也不利于骨性融合。 10天后可戴颈围离床作轻微活动，如慢走。本组有 1例因下床过早（术后 5天），活动过多导致症状复发，给予激素、脱水剂治疗后症状逐渐缓解。此外，应注意给患者保暖及保持室内空气清新，防止患者因感冒或受不良气体剌激引起剧烈咳嗽或打喷嚏导致颈部体位骤变，发生并发症。
4.3切口护理
    术中安放引流条，应适时查看切口渗出情况，有较多渗出时及时更换敷料。如发现切口张力高，表面隆起，则有可能发生血肿，应产即通知医生，积极采取治疗措施。
4.4疼痛
    据我们观察，施行手术后，患者除感颈部切口疼痛，均感觉髂骨取骨处疼痛较剧且持久。针对这一点，我们采取了一些措施：让患者听音乐，分散注意力，减轻痛感；睡前口服去痛片或肌肉注射安痛定、杜冷丁等止痛剂，以保证患者睡眠，增强机体耐受力，有利于体力恢复。
4.5咽部异物感
    内固定器材移位可导致右咽进咽部有明显异物感。本组出现 1例持续咽部异物感。摄 X片示内固定并无移位。考虑系由患者主观心理因素引起。由于该患者臆想有一钢板植于颈部，遂产生此种感觉。我们给患者解释病情，并让其观看 X片，使其确信钢板无移位，逐渐放松紧张情绪，消除错觉。
5.出院指导
    术后 3— 4周患者下床活动出院，嘱其定期复查 X片，了解植骨块融合情况；出院后仍不能作剧烈活动，可缓慢地左右转动颈部，或轻微上下活动颈部，忌猛然转头等，以患者不觉颈部疼痛和劳累为度，防止颈部过度屈伸导致内固定移位甚至植骨块脱落；也可适当进行 TDP、超短波等物理治疗；多进食高营养、高钙食物，促进骨质生长。本组 20例术后随访，除 1例出院 4个月时发生肺部感染、败血症致死亡，其余 19例均恢复良好，生活质量有明显提高。

参考文献：
1.徐应坎．环锯法治疗脊髓型颈椎病．中华骨科杂志． 1982， 2 ： 2
2. 李玉梅．张迪．颈髓损伤术后急性呼吸衰竭的防治与护理．中华护理杂志．1999， 34 (5) ，