|
腰椎滑脱复位内固定手术
腰椎滑脱和腰椎崩解是临床常见病，占腰痛病人总数的5%.绝大多数发生在L4、L5.可并发椎间盘突出，椎管狭窄，以至不全截瘫。自从1911年Hibb创用后路椎板植骨融合术治疗腰椎滑脱后，1952年Bosworth改进用“H”形植骨融合，1953年Watkins创用后外侧途径横突间融合，植骨愈合率达96%，但假关节发生率高达15%～40%.1938年Speed，1971年Freebody创面前路椎体间融合术，直接融合滑脱椎体，但不愈合率仍不能降低，疗效不能满意。1970年Buck采用峡部不连处切断、植骨、螺钉内固定，但适就证太少。以上是长期来的传统治则：解除神经根或马尾压迫，防止继续滑脱，对畸形矫正则束手无策。也正是由于滑脱未被复位，腰骶角过大，仍将形成巨大的滑脱椎体的滑移剪力，使植骨不足以对抗，才逐渐发生疲劳骨折、假关节形成而继续滑脱。说明腰骶角的矫正和滑脱椎体的复位在治疗上有不可忽视的重要意义。
随着脊柱外科的进展和新器械、内固定品种的创用和增多，滑脱椎体的复位已能成为现实。已有利用Harrington装置，Roy-Camille钢板，Steffee钢板等复位滑脱椎体成功的报道，但存在内固定不牢靠或复位力不足的缺点。作者应用骶孔滑脱钢板（Schnollner 1973）及改良钢板治疗L5和L4滑脱，同时施行后路椎体间融合，取得了满意结果。对Ⅵ度滑脱未经腹途径行椎体前方松解，然后经后路复位内固定，也可达到理想复位。骶孔滑脱钢板治疗腰椎滑脱的主要优点为：①复位力大，作用好，②减压彻底，③植骨愈合率高，④不发生假关节，可以达到治疗腰椎滑脱的现代基本原则——减压、复位、稳定的要求。本文重点介绍骶孔滑脱钢板复位内固定手术。
⑴L5骶孔滑脱钢板和双螺纹弓根螺钉
⑵L4骶孔滑脱钢板和外加支点螺杆图1 骶孔滑脱钢板
⑴切除滑脱脊椎的椎板
⑵插针定位
⑶拧入椎弓根螺钉
⑷复位滑脱椎体
⑸髂骨取骨，环钻法椎体间植骨融合图2 腰椎滑脱骶孔滑脱钢板复位内固定术[骶孔滑脱钢板的组成]
骶孔滑脱钢板由特制带柄长孔钢板和双异螺纹椎弓根螺钉两部分组成。二者结合应用才有复位功能。滑脱钢板分为体部、柄部和交界三角突起，体柄间呈130°（±）夹角，临床应用左、右各一块，体部各向左、右外翻15°适应弓根螺钉进入椎体的方向。体部有纵行长孔，容穿过弓根螺钉。柄部窄而扁，呈S形，以便插入骶孔。三角突起垫于骶后孔上缘，为复位时的支点[图1 ⑴].L5钢板较短，用于L4滑脱的钢板体部较长，于其基部有外加支点螺杆[图1 ⑵]支于L5椎板上。
滑脱弓根螺钉为双异螺纹。前部为粗螺纹，拧入椎体固定用；后部为细螺纹，借复位螺母旋进而复位滑脱椎体用，外加固定螺母固定。
[骶孔滑脱钢板复位滑脱机理]
骶孔滑脱钢板是利用其杠杆作用和起重机或塔吊原理来完成滑脱椎体的复位的。滑脱钢板可被视为一种有三个固定点而不转动的杆，以钢板体柄交界三角突起为支点支于骶后孔上缘，以柄的远端为力点抵于骶前孔下缘的皮质骨上，以钢板体位长孔的一点为重点，通过穿越此孔的椎弓根螺钉粗纹部分固定滑脱椎体，借复位螺母在螺钉细纹部分上旋进，缩短螺母与椎体间距，逐步将滑脱椎体如起重重物样向后方拉回而复位[图1 ⑴].因此，滑脱钢板完全是依靠机械力达到复位的目的。L4滑脱钢板体部须延长，但重臂将长于力臂，复位时会大大加重力点处的承重，作者设计改良型加长滑脱钢板，并在体根部外加支点，使支点前移，延长力臂，减短重臂，复位时，可以成倍减轻骶前孔骨质的负担而不致被破坏，以保证完好的杠杆作用和强力的复位作用[图1 ⑵].
[适应证、禁忌证]
1.不同病因、不同程度的L4和L5滑脱症均为手术适应证。
2.腰椎滑脱合并椎间盘突出、椎管狭窄。
3.L4、L5椎体或附件由于各种病因手术切除后影响椎体稳定性者。
4.重度骨质疏松不宜用骶孔滑脱钢板，中度者应于改善后手术。
5.S1～2重度隐性脊柱裂延及骶后孔者不宜采用本手术。
[术前准备]
1.摄正、侧、斜位X线片，仔细观察隐性脊柱裂范围，椎体前缘骨赘、骨桥情况，椎体变形及移位程度，作为选择术式和在术中需要采取措施的依据。注意移行椎有助于术中定位。
2.联系术中摄片监视。
3.Ⅳ度滑脱者需要先行前路松解椎体时，准备腹部和腰部皮肤。
4.术前练习卧床排尿，手术当日留置导尿。
[麻醉]
连续硬膜外麻醉或全麻。
[手术步骤]
1.体位 俯卧位，屈髋、屈膝45°。如需作前路松解者，先仰卧位，后改俯卧位。显露腹主动脉分叉，找到骶中动、静脉，结扎切断。切开骶前筋膜，可触及滑脱椎体，切除滑脱椎体下的椎间盘和前纵韧带。如该椎体前下缘增生多，影响复位者，其增生骨应予以切除。下一椎体前上缘增生也同样处理。贴紧下一椎体上面伸入骨膜剥离器，试抬起滑脱椎体，如能活动，说明已达松解目的。即可关腹，翻身，行后路行走。
3.后路切口、显露 腰骶部后正中切口，显露L4～S2椎板，直至两侧关节突外方。如为L4滑脱，则显露L3～S2（详见脊柱后侧显露途径）。
4.切除滑脱椎椎板 对照X线片定位，提拉滑脱椎的棘突有浮动者即为其椎板。该椎板多呈坡位或甚至直立位，须注意辨认。切除峡部不连以下的滑椎椎板，需要时包括下关节突。因为椎体前滑，硬膜囊及神经根也随之移位并受压迫，切除椎板时应注意避免损伤。在峡部不连处常有多量纤维、软骨增生，还有肥厚的黄韧带压迫神经根，需彻底清除减压。此时可见硬膜囊呈形，轻轻拉开探查其前方，可见滑脱椎体前移，与下一椎体呈台阶样，神经根比较紧张[图2 ⑴].
5.插针定位 首先在滑脱椎体后下缘两侧找到神经根，各向外侧牵开。于其内侧沿滑脱椎体下面各插入一支克氏针，以观察滑脱椎体的倾斜度并作为弓根插针的引导。再于滑椎横突联线上、乳头状突外缘、副突上沿定点，钻一小孔，经孔插弓根克氏针，与间盘引导针平行，向前内斜15°，直达椎体。摄腰椎侧位片观察两支钢针的位置和关系。如达到与椎体上缘基本平行，即可沿此方向拧进螺钉。如不符合要求，则须测出以间盘导针为准需要矫正符合要求的角度，重新定出拧进螺钉方向。同时，测量弓根克氏针进入的深度，以指导螺钉进入的椎体的深度[图2 ⑵].
6.拧入椎弓根螺钉 拔除椎弓根钢针，根据X线片显示的弓根钢针的满意方向，或根据测定的以间盘钢针需要调整的角度，用四角套筒扳手将椎弓根螺钉拧入椎弓根和椎体，一般为3.5～4.0cm的深度。拧入螺钉步骤要求一次完成，如草率拧入，造成方向错误，需要二次改向拧入，势必减弱骨质对螺钉的把持力而引起松脱。螺钉进入椎体的深度，要求为椎体前后径的80%以上[图2 ⑶].
7.钢板柄插入骶孔 先显露S1后孔，电凝止血。检查其上缘骨质有无缺损。如有缺损，则钢板三角形交界突起将无支点可依，应即换用S2孔。先用骶孔剥离器紧贴骶孔的后下缘细心伸入分离骶神经根和血管，直达骶前孔。将滑脱钢板柄部沿剥离途径缓慢插入，穿出骶前孔，至三角突起抵于骶后孔上缘。一侧插入后，插另一侧。骶后孔形状多异，大小不同，需要时，可将下缘和侧缘作适当修整、扩大，以能容纳柄部为限，但不可破坏其上缘，以免减弱支点承重力。待柄部插入妥善后，应摄片检查证实柄端是否勾住骶前孔下缘；同时观察检查椎弓根螺钉的方向、深度与位置，并予以调整达到要求。注意钢板分左、右，不能错放。
8.复位滑脱椎体 摄X线片显示一切妥善后，即可试将钢板长孔套在椎弓根螺钉上，检查钢板体柄夹角，必须使钢板体部和椎板之间距至少要2倍于椎体滑脱距离，可用折弯器调整。然后拧上复位螺母，用套筒扳手在两侧交替逐渐施进螺母。对滑脱严重者可用脊柱撑开器撑开椎间，用撬骨复位器插入滑椎下间盘撬拨帮助复位。有时，可因峡部近端及横突前移至下脊椎上关节突的前面，影响复位，可以将上关节突部分切除。待滑脱椎体渐被复位，直至椎体台阶状完全消失为止[图2 ⑷].此时，可见硬脊膜囊、神经根变直、变松。摄X线片证实复位满意后，套上固定螺母以强化固定，防止松脱。
9.椎体间植骨融合 向左、右轻轻拉开硬脊膜囊，显露滑椎下间盘，用特制环锯切除左、右两侧的部分间盘及其上、下椎体直至松质骨[图2 ⑸].如骨质切除不足，应用圆凿扩大。环锯深入椎体约2.5～3cm，不可过深，以免损伤椎体前方的腹主动脉和下腔静脉。继之，在髂骨后部用大一号环锯取2.5～3cm长圆柱形骨块，植入椎体间环锯孔内，行椎体间融合，捶击植骨块至与椎体后面相平，不使骨块突入椎管。
10.缝合 彻底止血，冲洗伤口，取脂肪片覆盖硬膜外腔和包绕神经根，固定其边缘于周围软组织。置胶管负压引流，于切口旁小切口引出。逐层缝合。
[术中注意事项]
1.椎弓峡部不连处多有纤维软骨增生及肥厚的黄韧带压迫神经根，必须彻底切除，否则椎体复位后会造成更重的压迫。
2.椎弓根螺钉的安放是手术成功的关键，螺钉必须位于弓根内，向内下穿破弓根会损伤神经根；拧螺钉时需保护神经根，以防万一；螺钉方向应向前、内斜15°角；螺钉深度需达到椎体前后径的80%以上；安放螺钉要求一次成功，多次必定造成骨质缺损，螺纹不能有效抓住骨质，复位后容易松脱、失败。必要时可用骨水泥注入钻孔固定。
3.安放钢板柄于骶孔内时，一定要紧贴骶孔的后下缘，以免损伤神经根。钢板柄要够长，要求能穿出骶前孔勾住其下缘皮质骨，才能起到复位的杠杆作用，保证滑椎复位的完成。如钢板柄过短，柄端停留在骶孔内，因该处骨质较薄弱，柄端容易突入骨内而变位，破坏杠杆作用，滑脱椎体将不能完全复位。
4.钢板体柄夹角必须根据滑脱程度来调整，使钢板体位到椎板间距一定要2倍大于滑脱距离，才能使滑椎全部复位。如间距不足，滑椎尚未复位而钢板已经紧贴椎板的情况必将发生，复位将不会完全。如企图继续旋进复位螺母来获得复位，椎弓根螺钉将随之在原位旋转而损毁螺纹间起把持作用的骨质，螺钉会失去固定作用而最终将发生松脱。故在拧复位螺母前必先调整好体柄夹角，对L4长钢板则应调正支点螺杆高度。
5.椎体间植骨必须与邻位椎体的松质骨相接触，才能产生坚固的椎体间骨性融合。滑脱仅能起复位和内固定的暂时作用，最终维持复位的重要作用的是靠椎间融合。所以必须慎重施行。
[术后处理]
术后48～72小时拔除引流管，12天拆线，卧床8～12周（或带石膏背心起床），摄X线片复查，植骨愈合，即可起床或拆除石膏背心活动。钢板1～2年以后取出。
在完全分离胸膜粘连后，将肺门前、后及上缘的纵隔胸膜全部剪开，将肺向下后方牵引，在肺门上方可以见到迷走神经分向肺门的神经丛及伴随的小血管，应予全部切断、结扎。再分离奇静脉与上腔静脉汇合处下方的纵隔结缔组织，即能显露右肺动脉主干及及其上叶尖前段动脉分支。右肺动脉下段的前面被右上肺静脉覆盖。
在膈神经后侧显露上肺静脉，在其主干作鞘膜内分离。如主干很短，分离长度不够时，可在远侧将分向上叶尖、前、后3段的分支主干和中叶内、外段的分支主干分别分离。在分离后侧壁时应特别小心，以免分破静脉或紧贴在其后方的右肺动脉下段[图1-1].在上肺静脉主干结扎加缝扎后切断；或在主干结扎加缝扎，在上、中叶分支远端切断[图1-2].
右肺动脉主干较短，须分别将右上叶尖前段动脉和右肺动脉主干（包括主干下段）作鞘膜分离、结扎加缝扎后切断，使肺动脉有一较长的残端，结扎线不易滑脱[图1-3].
然后，将肺向上方牵引，用两把止血钳夹住肺下韧带，在钳间切断后分别结扎[图1-4].在肺门淋巴结附近找出下肺静脉[图1-5].这条静脉是右肺3条动、静脉中最粗而短的一条，处理时应特别注意，防止分破。如淋巴结影响下肺静脉的显露，可先予摘除。将下肺静脉分离干净后作结扎、缝扎和切断[图1-6].如残端太短，可加作连续缝合，以免滑脱引起大出血。
最后，剩下动脉后面的右总支气管与病肺相连，可用纱布球和弯止血钳将支气管周围组织分离干净；如有淋巴结影响分离，可先摘除。分别缝扎支气管动脉。在支气管远端夹上支气管钳后向外牵引病肺。在贴近隆凸处的支气管上、下缘各用细丝线作一贯穿间断缝线，由助手拉紧后切断总支气管，摘除病肺。在切断总支气管时，对近端支气管应边切、边缝、边拉紧，待摘除病肺后再分别结扎[图1-7]；或先夹两把支气管钳，在钳间切断支气管，摘除病肺后再修整支气管残端。
最后，检查无漏气、出血后，将支气管和各血管残端用纵隔胸膜覆盖缝合[图1-8].
左侧全肺切除术
切开肺门前、后及上缘纵隔胸膜，将左肺向下后方牵引。切断、结扎肺门上缘迷走神经分支及伴随的小血管。在主动脉弓下和膈神经后侧，显露左肺动脉主干。左侧主干较右侧长，可以一次结扎[图2-1].但在牵拉左肺时，应注意不要用力过猛，以免撕裂左上叶尖后段动脉从左肺动脉主干分出的分叉处。分离左肺动脉主干，将近、远段主干分别结扎加缝扎后切断[图2-2].将左肺向后牵引，在肺门前侧、膈神经后方、左侧支气管前方显露左上肺静脉，分离其主干，结扎加缝扎后切断[图2-3].将肺向上后方牵引，钳夹、切断并结扎肺下韧带[图2-4].在左侧支气管后下方分离、结扎后切断左下肺静脉[图2-5].这一血管也是左肺3条大血管中最短最粗的一条，操作时应特别注意，残端尽可能保留得长一些，使结扎线不致滑脱。左总支气管较右侧为长，处理与右侧相同[图2-6].检查无漏气、出血后，用纵隔胸膜覆盖缝合。如缝合有困难，可用心包或取主动脉前胸膜瓣覆盖[图2-7].
右上肺叶切除术
虽然只作上叶切除，仍应将右肺各叶与胸膜的粘连全部分离，以利余肺扩张。将右肺向下后牵引，切开肺门上部周围的纵隔胸膜，在奇静脉进入上腔静脉处的下缘分离纵隔结缔组织，切断、结扎迷走神经分支及伴随的小血管，显露右肺动脉主干及上叶尖前段分支，将尖前段分支分离、结扎、缝扎和切断[图3-1].少数病人的尖段和前段发支是分别从主干分出的，应予分别切断。如上肺静脉尖段分支位于尖前段动脉前侧，影响对尖前段动脉的操作，可先切断尖段静脉，或先切断上叶静脉后再处理动脉。将上叶向上牵引，中、下叶向下牵引，在上、中和下叶间肺裂汇合处附近切开叶间胸膜，即可显露右上叶后段动脉1～3条，分别予以结扎、缝扎和切断[图3-2].有时后段动脉可来自下叶背段动脉，应同样结扎、切断。如上、中叶间肺裂不全，或粘连很紧不能分开，可沿肺动脉主干作鞘膜内分离，即可显露上叶后段动脉。如仍然不能显露，则可先从后侧切断上叶支气管，将远端支气管用组织钳夹住后，向下后方牵引（同时吹胀中、下叶，以便看清叶间裂的部位，予以切开、缝合），沿肺动脉主干向下作鞘膜内分离，即可看清后段动脉，然后加以结扎、缝扎和切断。在肺门前侧和膈神经后侧，显露右上肺静脉，分离上叶静脉（分离时注意不要损伤后面的动脉干），保留中叶静脉。根据上叶静脉干的长度，一次结扎或分虽结扎尖、前和后段静脉，加缝扎后切断[图3-3].
上叶支气管位于右肺动脉后侧，在用小纱布球和弯止血钳分离清楚后，缝扎上叶支气管动脉。在分离出来的支气管上，先轻夹一把支气管钳，经麻醉机吹胀肺叶，证明所夹确系右上叶支气管后，夹紧支气管钳，作牵引线，切断、缝合支气管残端，摘除病肺[图3-4].检查无漏气、出血后，用纵隔胸膜或奇静脉周围结缔组织覆盖缝合[图3-5].
右中肺叶切除术
分离胸膜粘连及不全肺裂。在斜裂与水平裂交界处，将上叶向上牵引，中、下叶向下牵引。切开叶间胸膜，找到肺动脉主干。在上叶后段动脉以下的前侧，可发现中叶动脉分出1支或2支进入中叶。这一动脉一般和下叶背段动脉在同一平面，少数则在下叶背段动脉以下才分出。分离完成后即可结扎、缝扎和切断[图4-1].在肺门前侧分离上肺静脉中叶支，将其结扎、缝扎和切断[图4-2].中叶支气管位于动脉后侧，从右侧中间支气管几前分出，较易显露，予以分离、轻夹、吹胀证实后，即可切断、缝合[图4-3].方法与右上叶切除术相同。支气管残端可用上、下叶间胸膜覆盖[图4-4].
右下肺叶切除术
分开上、中、下叶间胸膜，在中叶动脉同一平面的对侧可见下叶背段动脉。将下叶背段动脉和基底段动脉分别在鞘膜内分离、结扎加缝扎后切断[图5-1].注意勿损伤中叶动脉。将下叶向上牵引，钳夹、切断并结扎肺下韧带。从肺门前侧、后侧和下缘显露下肺静脉，在静脉主干作鞘膜内分离、结扎加缝扎[图5-2].如主干太短，远端结扎和缝扎可在背段和基底段分别进行，使切断后残端尽量留长成喇叭状；必要时残端可加作连续缝事。切开上、下叶不全裂后只剩下支气管连接未断。下叶背段支气管也和中叶支气管在同一平面，有时较中叶支气管反而稍高一些，所以也必须在缝扎支气管动脉压和基底段支气管分别切断、缝合[图5-3]，以免误伤中叶支气管。检查无漏气、出血后，用纵隔胸膜覆盖残端[图5-4].
左上肺叶切除术
将左上叶向下后方牵引，切开肺门上部前、后侧及上缘纵隔胸膜，切断、结扎肺门上部迷走神经分支及伴随的小血管。在主动脉弓下、肺门上内方显露左肺动脉主干和上叶前段或尖后段动脉，将其结扎加缝扎后切断[图6-1].左肺动脉分支的变异最多，沿左肺动脉主干向肺门后侧检查，可能发现1～5条分支，均应分别切断、结扎。左肺动脉主干从肺门后侧、左上叶支气管后上方经外侧绕向下内侧，在上、下叶间隙转到左总支气管前侧，并分出上叶前段和1～2条舌段动脉。在分开上、下叶间胸膜后，即可显露这两条动脉，应分别予以分离、结扎加缝扎后切断[图6-2].在肺门前侧、膈神经后侧显露左上肺静脉，作分离、结扎加缝扎后切断[图6-3].最后分离左上叶支气管，注意不要损伤贴近后侧的左肺动脉主干。缝扎支气和动脉，在上叶尖后、前段支气管和舌段支气管分叉处切断、缝合。有时上叶支气管很短，舌段支气管和尖后、前段几乎同时在左总支气管开口，可在各段分叉处分别切断、缝合。检查残端无漏气、出血后，以纵隔胸膜覆盖固定。如覆盖困难，可利用心包、下叶肺或主动脉前胸膜瓣覆盖[图6-4].
左下肺叶切除术
分开叶间胸膜，在舌段动脉平面上、下可见下叶背段动脉，其下为基底段动脉。将背段和基底段动脉分别分离、结扎加缝扎后切断[图7-1].注意保护舌段动脉。将下叶向上牵引，钳夹肺下韧带后切断、结扎。将肺门下半部前、后纵隔胸膜切开，显露左下肺静脉，分离静脉主干，结扎加缝扎后切断[图7-2].清除下叶支气管周围组织，在下叶背段以上缝扎支气管动脉后，切断并间断缝合支气管残端[图7-3].如下叶背段以气管与上叶支气管距离很近，则宜分别切断背段及基底段支气和，以免损伤上叶支气管。检查残端无漏气后，用纵隔胸膜或心包、主动脉前胸膜瓣覆盖缝合[图7-4].
肺段切除术
每一肺段有独立的一组支气管、动脉以及和邻段共有的段间静脉，如按其解剖部位切除，可不致损伤其他肺段。因此，对某些局限的良性病变，进行肺段切除可以保存尽可能多的正常肺组织。肺段切除最常用的适应证是支气管扩张症；过去曾大量应用于肺结核，但因术后发生段面小支气管瘘和病灶复发的比率相当高，近来已严格控制。各个肺段切除的步骤都相同。首先，辨认肺段动脉，将其切断、结扎[图8-1].在肺段动脉附近找到肺段支气管后，用支气管钳（或止血钳）轻夹吹胀，即可确定钳夹部位是否准确。在支气管附近，可以看到段间静脉，可先予结扎、切断（但多数段间静脉主干不必切断，只需在分离段面时切断其分支）[图8-2]，然后用支气管钳夹紧肺段支气管，予以切断，缝合近侧残端[图8-3].提起钳夹远端支气管的支气管钳，或另找一组织钳夹住远端支气管，经麻醉机吹气，使其余健康肺段扩张，即可明显区分病肺与健康肺的界线。沿此分界线，将肺表面的脏层胸膜切开。在持续吹胀的情况下，一面牵拉远端支气管，一面用手指挤压、搓捏段间隙附近组织，即可顺利分开段间隙。在分离过程中，如果手指触及较韧的细条索状组织，多半都是小血管或细支气管，应予钳夹后切断、结扎，以免段面出血、漏气。分离结束，摘除病肺后，可见余肿段面有分布完整的段间静脉（图8-4）。如不完整，部分静脉沿被肺组织覆盖时，应将该部分肺剥除。检查段面有明显的出血点或漏气孔时，均应予钳夹后结扎，或作8形缝合，以免并发出血或支气管瘘。细小肺泡漏气，于24小时内即可被血浆形成的薄膜覆盖堵塞，不必缝合过多，以免影响余肺扩张。
肺楔形切除术
局限于肺脏表浅部位的良性较小病变，可以不考虑肺段分布，直接用两把大止血钳作楔形钳夹后切除[图9-1].切面分别作双重连续细丝线缝合，第1层绕过止血钳缝合，取出止血钳后收紧缝线，然后再用原线返回缝合到头，将两个线头互相结扎。
在完全分离胸膜粘连后，将肺门前、后及上缘的纵隔胸膜全部剪开，将肺向下后方牵引，在肺门上方可以见到迷走神经分向肺门的神经丛及伴随的小血管，应予全部切断、结扎。再分离奇静脉与上腔静脉汇合处下方的纵隔结缔组织，即能显露右肺动脉主干及及其上叶尖前段动脉分支。右肺动脉下段的前面被右上肺静脉覆盖。
在膈神经后侧显露上肺静脉，在其主干作鞘膜内分离。如主干很短，分离长度不够时，可在远侧将分向上叶尖、前、后3段的分支主干和中叶内、外段的分支主干分别分离。在分离后侧壁时应特别小心，以免分破静脉或紧贴在其后方的右肺动脉下段[图1-1].在上肺静脉主干结扎加缝扎后切断；或在主干结扎加缝扎，在上、中叶分支远端切断[图1-2].
右肺动脉主干较短，须分别将右上叶尖前段动脉和右肺动脉主干（包括主干下段）作鞘膜分离、结扎加缝扎后切断，使肺动脉有一较长的残端，结扎线不易滑脱[图1-3].
然后，将肺向上方牵引，用两把止血钳夹住肺下韧带，在钳间切断后分别结扎[图1-4].在肺门淋巴结附近找出下肺静脉[图1-5].这条静脉是右肺3条动、静脉中最粗而短的一条，处理时应特别注意，防止分破。如淋巴结影响下肺静脉的显露，可先予摘除。将下肺静脉分离干净后作结扎、缝扎和切断[图1-6].如残端太短，可加作连续缝合，以免滑脱引起大出血。
最后，剩下动脉后面的右总支气管与病肺相连，可用纱布球和弯止血钳将支气管周围组织分离干净；如有淋巴结影响分离，可先摘除。分别缝扎支气管动脉。在支气管远端夹上支气管钳后向外牵引病肺。在贴近隆凸处的支气管上、下缘各用细丝线作一贯穿间断缝线，由助手拉紧后切断总支气管，摘除病肺。在切断总支气管时，对近端支气管应边切、边缝、边拉紧，待摘除病肺后再分别结扎[图1-7]；或先夹两把支气管钳，在钳间切断支气管，摘除病肺后再修整支气管残端。
最后，检查无漏气、出血后，将支气管和各血管残端用纵隔胸膜覆盖缝合[图1-8].
左侧全肺切除术
切开肺门前、后及上缘纵隔胸膜，将左肺向下后方牵引。切断、结扎肺门上缘迷走神经分支及伴随的小血管。在主动脉弓下和膈神经后侧，显露左肺动脉主干。左侧主干较右侧长，可以一次结扎[图2-1].但在牵拉左肺时，应注意不要用力过猛，以免撕裂左上叶尖后段动脉从左肺动脉主干分出的分叉处。分离左肺动脉主干，将近、远段主干分别结扎加缝扎后切断[图2-2].将左肺向后牵引，在肺门前侧、膈神经后方、左侧支气管前方显露左上肺静脉，分离其主干，结扎加缝扎后切断[图2-3].将肺向上后方牵引，钳夹、切断并结扎肺下韧带[图2-4].在左侧支气管后下方分离、结扎后切断左下肺静脉[图2-5].这一血管也是左肺3条大血管中最短最粗的一条，操作时应特别注意，残端尽可能保留得长一些，使结扎线不致滑脱。左总支气管较右侧为长，处理与右侧相同[图2-6].检查无漏气、出血后，用纵隔胸膜覆盖缝合。如缝合有困难，可用心包或取主动脉前胸膜瓣覆盖[图2-7].
右上肺叶切除术
虽然只作上叶切除，仍应将右肺各叶与胸膜的粘连全部分离，以利余肺扩张。将右肺向下后牵引，切开肺门上部周围的纵隔胸膜，在奇静脉进入上腔静脉处的下缘分离纵隔结缔组织，切断、结扎迷走神经分支及伴随的小血管，显露右肺动脉主干及上叶尖前段分支，将尖前段分支分离、结扎、缝扎和切断[图3-1].少数病人的尖段和前段发支是分别从主干分出的，应予分别切断。如上肺静脉尖段分支位于尖前段动脉前侧，影响对尖前段动脉的操作，可先切断尖段静脉，或先切断上叶静脉后再处理动脉。将上叶向上牵引，中、下叶向下牵引，在上、中和下叶间肺裂汇合处附近切开叶间胸膜，即可显露右上叶后段动脉1～3条，分别予以结扎、缝扎和切断[图3-2].有时后段动脉可来自下叶背段动脉，应同样结扎、切断。如上、中叶间肺裂不全，或粘连很紧不能分开，可沿肺动脉主干作鞘膜内分离，即可显露上叶后段动脉。如仍然不能显露，则可先从后侧切断上叶支气管，将远端支气管用组织钳夹住后，向下后方牵引（同时吹胀中、下叶，以便看清叶间裂的部位，予以切开、缝合），沿肺动脉主干向下作鞘膜内分离，即可看清后段动脉，然后加以结扎、缝扎和切断。在肺门前侧和膈神经后侧，显露右上肺静脉，分离上叶静脉（分离时注意不要损伤后面的动脉干），保留中叶静脉。根据上叶静脉干的长度，一次结扎或分虽结扎尖、前和后段静脉，加缝扎后切断[图3-3].
上叶支气管位于右肺动脉后侧，在用小纱布球和弯止血钳分离清楚后，缝扎上叶支气管动脉。在分离出来的支气管上，先轻夹一把支气管钳，经麻醉机吹胀肺叶，证明所夹确系右上叶支气管后，夹紧支气管钳，作牵引线，切断、缝合支气管残端，摘除病肺[图3-4].检查无漏气、出血后，用纵隔胸膜或奇静脉周围结缔组织覆盖缝合[图3-5].
右中肺叶切除术
分离胸膜粘连及不全肺裂。在斜裂与水平裂交界处，将上叶向上牵引，中、下叶向下牵引。切开叶间胸膜，找到肺动脉主干。在上叶后段动脉以下的前侧，可发现中叶动脉分出1支或2支进入中叶。这一动脉一般和下叶背段动脉在同一平面，少数则在下叶背段动脉以下才分出。分离完成后即可结扎、缝扎和切断[图4-1].在肺门前侧分离上肺静脉中叶支，将其结扎、缝扎和切断[图4-2].中叶支气管位于动脉后侧，从右侧中间支气管几前分出，较易显露，予以分离、轻夹、吹胀证实后，即可切断、缝合[图4-3].方法与右上肺叶切除术相同。支气管残端可用上、下叶间胸膜覆盖[图4-4].
右下肺叶切除术
分开上、中、下叶间胸膜，在中叶动脉同一平面的对侧可见下叶背段动脉。将下叶背段动脉和基底段动脉分别在鞘膜内分离、结扎加缝扎后切断[图5-1].注意勿损伤中叶动脉。将下叶向上牵引，钳夹、切断并结扎肺下韧带。从肺门前侧、后侧和下缘显露下肺静脉，在静脉主干作鞘膜内分离、结扎加缝扎[图5-2].如主干太短，远端结扎和缝扎可在背段和基底段分别进行，使切断后残端尽量留长成喇叭状；必要时残端可加作连续缝事。切开上、下叶不全裂后只剩下支气管连接未断。下叶背段支气管也和中叶支气管在同一平面，有时较中叶支气管反而稍高一些，所以也必须在缝扎支气管动脉压和基底段支气管分别切断、缝合[图5-3]，以免误伤中叶支气管。检查无漏气、出血后，用纵隔胸膜覆盖残端[图5-4].
左上肺叶切除术
将左上叶向下后方牵引，切开肺门上部前、后侧及上缘纵隔胸膜，切断、结扎肺门上部迷走神经分支及伴随的小血管。在主动脉弓下、肺门上内方显露左肺动脉主干和上叶前段或尖后段动脉，将其结扎加缝扎后切断[图6-1].左肺动脉分支的变异最多，沿左肺动脉主干向肺门后侧检查，可能发现1～5条分支，均应分别切断、结扎。左肺动脉主干从肺门后侧、左上叶支气管后上方经外侧绕向下内侧，在上、下叶间隙转到左总支气管前侧，并分出上叶前段和1～2条舌段动脉。在分开上、下叶间胸膜后，即可显露这两条动脉，应分别予以分离、结扎加缝扎后切断[图6-2].在肺门前侧、膈神经后侧显露左上肺静脉，作分离、结扎加缝扎后切断[图6-3].最后分离左上叶支气管，注意不要损伤贴近后侧的左肺动脉主干。缝扎支气和动脉，在上叶尖后、前段支气管和舌段支气管分叉处切断、缝合。有时上叶支气管很短，舌段支气管和尖后、前段几乎同时在左总支气管开口，可在各段分叉处分别切断、缝合。检查残端无漏气、出血后，以纵隔胸膜覆盖固定。如覆盖困难，可利用心包、下叶肺或主动脉前胸膜瓣覆盖[图6-4].
左下肺叶切除术
分开叶间胸膜，在舌段动脉平面上、下可见下叶背段动脉，其下为基底段动脉。将背段和基底段动脉分别分离、结扎加缝扎后切断[图7-1].注意保护舌段动脉。将下叶向上牵引，钳夹肺下韧带后切断、结扎。将肺门下半部前、后纵隔胸膜切开，显露左下肺静脉，分离静脉主干，结扎加缝扎后切断[图7-2].清除下叶支气管周围组织，在下叶背段以上缝扎支气管动脉后，切断并间断缝合支气管残端[图7-3].如下叶背段以气管与上叶支气管距离很近，则宜分别切断背段及基底段支气和，以免损伤上叶支气管。检查残端无漏气后，用纵隔胸膜或心包、主动脉前胸膜瓣覆盖缝合[图7-4].
肺段切除术
每一肺段有独立的一组支气管、动脉以及和邻段共有的段间静脉，如按其解剖部位切除，可不致损伤其他肺段。因此，对某些局限的良性病变，进行肺段切除可以保存尽可能多的正常肺组织。肺段切除最常用的适应证是支气管扩张症；过去曾大量应用于肺结核，但因术后发生段面小支气管瘘和病灶复发的比率相当高，近来已严格控制。各个肺段切除的步骤都相同。首先，辨认肺段动脉，将其切断、结扎[图8-1].在肺段动脉附近找到肺段支气管后，用支气管钳（或止血钳）轻夹吹胀，即可确定钳夹部位是否准确。在支气管附近，可以看到段间静脉，可先予结扎、切断（但多数段间静脉主干不必切断，只需在分离段面时切断其分支）[图8-2]，然后用支气管钳夹紧肺段支气管，予以切断，缝合近侧残端[图8-3].提起钳夹远端支气管的支气管钳，或另找一组织钳夹住远端支气管，经麻醉机吹气，使其余健康肺段扩张，即可明显区分病肺与健康肺的界线。沿此分界线，将肺表面的脏层胸膜切开。在持续吹胀的情况下，一面牵拉远端支气管，一面用手指挤压、搓捏段间隙附近组织，即可顺利分开段间隙。在分离过程中，如果手指触及较韧的细条索状组织，多半都是小血管或细支气管，应予钳夹后切断、结扎，以免段面出血、漏气。分离结束，摘除病肺后，可见余肿段面有分布完整的段间静脉（图8-4）。如不完整，部分静脉沿被肺组织覆盖时，应将该部分肺剥除。检查段面有明显的出血点或漏气孔时，均应予钳夹后结扎，或作8形缝合，以免并发出血或支气管瘘。细小肺泡漏气，于24小时内即可被血浆形成的薄膜覆盖堵塞，不必缝合过多，以免影响余肺扩张。
肺楔形切除术
局限于肺脏表浅部位的良性较小病变，可以不考虑肺段分布，直接用两把大止血钳作楔形钳夹后切除[图9-1].切面分别作双重连续细丝线缝合，第1层绕过止血钳缝合，取出止血钳后收紧缝线，然后再用原线返回缝合到头，将两个线头互相结扎。 |
