胃癌病理

　　胃癌病例的确诊需靠病理学 检查，即对纤维胃镜钳取胃粘膜标本和手术切除胃标本的大体作显微镜下检查。胃癌发生发展的研究亦需靠病理学的研究和发展。因此，欲了解和攻克胃癌，其病理学知识尤为重要。

    胃癌的概念

　　胃癌的研究日趋深入，其概念或名称亦日趋增多，迄今国内外文献中引用的有关胃癌的概念有如下几种

    1 胃癌

　　胃癌是指 发生于胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。

　　胃癌是人体中最常见、最多发、危害最大的恶性肿瘤之一。胃癌发病率和死亡率在我国恶性肿瘤中居首位，在世界上亦属高发之列。胃癌好发年龄为40%~59岁之间；男女性别之比为2.06：1。胃癌的发病部位，以胃窦部最多见，其次为胃底贲门、胃体部。胃癌形成之后，癌细胞可向周围组织浸润而直接蔓延，也可侵入淋巴管、血管及自然腔道而形成转移，一般以直接侵犯毗邻器官和淋巴结转移为多见。癌瘤不断生长导致患病机体死亡的常见原因为恶病质、全身衰竭，其次为 胃出血、胃穿孔等。

　　胃癌的病理学特征与患病机体的临床表现为生存期以及治疗效果、预后等有着密切关系。不同病理特征的胃癌，其临床表现的轻重、生存期的长短、治疗效果和预后的好坏都不同。然而，胃癌的病因及发病机理目前还不很清楚，人们 还不能对胃癌进行有特效的预防和治疗。所以，深入进行胃癌的病理学研究，探索其病因和发病机理以及病理形态的 临床意义，对胃癌的研究具有重要意义。

    2 早期胃癌

　　早期胃癌的指不论癌的大小，不管有无淋巴结转移，凡癌组织浸润限于胃粘膜层内或粘膜下层内的胃癌。

　　早期胃癌的概念是日本内窥镜学会于1962年提出来的，但对这一概念的理解和判断标准的掌握上，各国研究者有过不同的看法和分歧。1962年田坂在日本早期胃癌全国统计中规定：癌浸润达粘膜及粘膜下层，包括有淋巴结转移者均为早期胃癌。1962年 6月胃癌研究会制订的，《胃癌处理规约》中列入了上述规定。1963年于新泻召开的胃癌研究会上对早期胃癌的定义又加上无局部淋巴结转移一项。后来经过讨论认为对于淋巴结转移的有无的诊断，以今日掌握的诊断技术，不经手术和病理检查去预先认识还是有困难的，在早期胃癌的定义上附加淋巴结转移有无与否意义不大，因此又取消了无淋巴结转移这一项。我国胃癌病理研究者在采用这一概念中，对淋巴 结转移这一项提出异议 ，认为淋巴结转移是衡量恶性肿瘤进行程度及预后的重要指标之一，不管有无淋巴结转移都作为早期胃癌显然是不够 合适的。中国医科大学张荫昌等于1977年曾建议，对早期胃癌应根据临床病理学 检查，分为早期胃癌的概念已在国际上被普遍采用，并为多数学者所接受。

　　随着早期胃癌日益受到广泛重视，研究工作的不断深入，人们认识到，它不仅是胃癌发展中的早期阶段，而逐渐被理解为一个代表着其发生发展的特有阶段的胃癌，并具有特殊的生物学性格。从临床病理学特征来看，早期胃癌性胃癌的一大类。同是早期胃癌，但其病理形态、生物学特征、患者的预后有所不同。中国医科大学 张佩范等又将早期胃癌分为一般型和特殊型两种类型。

　　一般型早期胃癌即指通常所说的早期胃癌。特殊型早期胃癌主要指早期胃癌中的平坦弥漫型、平坦局部型、微小胃癌及小胃癌、一点癌、早期多发癌、残胃早期癌。特殊型早期胃癌和一般型早期胃癌有着不同的病理生物学特点， 了解与掌握这些特点不仅有助于研究胃癌的发生发展，且为临床更早发现及合理治疗提供病理依据，使早期胃癌获得更为满意的疗效。

    3 中期胃癌

　　中期胃癌的概念早在70年代由日本学者提出并应用于临床病理研究。我国在1978年全国胃癌协作组第一次会议上也有学者提出并加以论述，但迄今这一概念未能单一列出进行研究和应用于临床，还是和晚期胃癌归入一起，称中晚期胃癌或进行期胃癌。

　　临床病理学研究认识到，胃癌从早期向晚期发展的不同阶段，其预后结果亦异。而在每一阶段又有其不同的临床、病理特点。而中期胃癌，从病理角度认为是初期的进展胃癌，是胃癌发生发展蔓延过程的一断面；从临床角度去看，其术后五年生存率（67.3%~70%）是位于早期胃癌与进行期胃癌的中间位置。事实上，近年来由于胃癌的发现逐渐增多。因此，深入开展中期胃癌的研究，对认识胃癌发生发展规律和生物学行为，对提高临床诊治效果具有一定意义。在临床上，熟悉和掌握中期胃癌的临床病理特点，提高诊断率和治疗率，是提高胃癌生存率的一个重要 环节。

    4 晚期胃癌

　　晚期胃癌是指癌组织经粘膜、粘膜下层、肌层浸润至浆膜下层、浆膜层 及浆膜外的胃癌。

　　晚期胃癌是胃癌发生发展的晚期阶段。从病理形态 上看包括三个层次的癌浸润，即浆膜下、浆膜层、浆膜外的癌浸润。据病理组织学与预后关系的研究表明，不同浸润深度的晚期胃癌，其预后亦异。因此，对晚期胃癌进行细致的病理组织学检查，对临床诊治和估计预后有重要意义。

    5 进行期胃癌

　　进行期胃癌是指癌组织浸润到粘膜下层以下的胃癌。亦是中期胃癌的晚期胃癌的总称，所以进行期胃癌又称中晚期胃癌。

　　临床上所看到的胃癌，多半是进行期胃癌。有关胃癌的概念和研究课题，基本上是从进行期胃癌的研究中所获得的。所以，进行期胃癌这一概念，虽然其所包含的意义、病理形态、生物学特性等较庞杂，但已被广大学者所接受和理解，也像早期胃癌那样，被看作是胃癌发生发展中的一个晚期的特有阶段，在当今胃癌防治研究中，仍占有相当重要的位置。

    6 胃的原位癌

　　病理学上所述的原位癌是指癌组织仅限于上皮层内未突破基底膜的癌。按照这一定义，胃的原位癌应是指癌细胞仅 限于 胃腺管内尚水突破腺管基底 膜的癌。而实践中，胃的原位癌很难作出确切的病理诊断，因为在这种情况下区别是 良性的重度异型增生，还是已成为恶性细胞乃是十分困难的。但对这样的病例，病理医生应该向临床医生报告出重度异型增生疑癌变，应提示临床上采取积极的治疗措施，这样做的结果会使患者受益，并能提高早期胃癌的发现率和生存率。

    7 胃的粘膜内癌和粘膜下癌

　　胃的粘膜内癌是 指癌细胞已突破腺管基底膜、浸润到胃粘膜固有膜内，但尚未突破粘膜肌层的胃癌，亦是胃粘膜层内的浸润癌。

　　胃的粘膜下癌是指癌细胞已突破粘 膜肌层，浸润到胃壁粘膜下层内的胃癌。

　　胃的粘膜内癌和粘膜下癌都属于早期胃癌，但 二者的预后且不同，粘膜内癌较粘膜下癌为好。

    8 微小胃癌、小胃癌

　　微小胃癌是指癌病灶最大直径在5.0mm以下的胃癌。小胃癌是指癌病灶最大直径在6~10mm 内胃癌。微小胃癌与小胃癌都属于特殊型早期胃癌。关于微小胃癌与小胃癌的概念，在认识上具有一定的历史演变过程。日本作者于1966年把20mm以下的表面积型早期胃癌称为微细病变。1969年把10mm以下的病变称为小胃癌。1978年10月日本消化器、内窥镜联合会讨论到上规定，癌病灶最大直径在5.0mm以下者称为小胃癌，10mm以下者称为小胃癌。自此之后 ，大部分按照这 种概念进行沿用，但仍有不同认识。如有的提 出将10mm以下的癌分为三部分：7~10mm者临床检查容易诊断，4~6mm者良恶性难以 鉴别，3mm以下者临床检查不容易发现诊断。如从临床诊断角度认为规定的5.0mm 以下的微小胃癌，用X线、内窥镜检查不不容易查到的，绝大部分是在切除标本上发现的，临床上所能发现诊断者是5~10mm 的小胃癌；但从基础理论研究角度却认为，如胃癌组织病灶发展到5mm以下的微小胃癌则无此种变化，容易研究观察胃癌最早组织发生情况。至今更有的甚而提出，最大直径3.0mm以下者才有其 独特的生物学意义，这种规定是利于基础理论方面的研究。尽管由于人们认识和研究目的不一而有不同认识，但目前这一规定已被多数学者所接受和延用。

　　我国近年来也相当重视对微小胃癌的小胃癌的研究，文献中已有不小报导。随着胃癌诊断技术的进步，微小胃癌与小胃癌的发现日益增多，这不仅提高了早期胃癌的发现率，而且为研究胃癌的初发状态、组织发生提供了线索。

    9 胃粘膜“一点癌”

　　胃粘膜“一点癌 ”是指胃粘 膜活检时诊断为胃癌，但在 切除之胃标本上却找不到癌组织的病例。

胃 粘 膜“一点癌”早在1981年第二届全国胃癌学术会议中曾经提出少数病例报道，但未守出名称，以后各类似病例增多而引起了人们的注意。1984年中国医科大学 胃癌研究室曾提出定名为“一点癌”的病例报告。1987年成立了胃粘膜“一点癌”研究协作组 ，至第四届全国胃癌学术会议前，收集到 14个单位提供的25例。

　　胃粘膜“一点癌”虽属于微小胃癌的范畴，但有其独特之处，应单独进行临床病理研究以提高对它的认识。

    10 多发性胃癌

　　多发性胃癌是指在同一胃内发生的各自独立的2个以上的原发性癌病灶。

　　判定多发性胃癌的标准目前一般都按照Warren及 Cates（1932）提出的规定，即①各病灶肯定是恶性的；②各病灶间有正常的胃壁间隔；③必须严格除外一个癌灶有从另一癌灶发展或转移而来的可能性 。

　　多发性胃癌可见于 多属进行期胃癌，近年来随着对早期胃癌研究的深入，早期胃癌病例明显增多，而多发性早期胃癌也相应增加，并把它列为一种特殊型早期胃癌。

    11 残胃癌、残胃再发癌、遗残癌

　　残胃癌是指因良性疾患切除后，于残胃上发生的癌。关于两次 发病的间隔时间，一般认为残胃癌应是前次良性病变切除术后5年以上（有的指10年以上）在残胃所发生的原发性癌肿，但也有人将胃恶性肿瘤术后20年以上再发生的癌也列为残胃癌。

　　残胃再发癌是指第一次因癌肿行胃切除，后于残胃上又发生的癌。关于残胃再发癌的再发间隔时间和判断标准还尚水统一。古泽将残胃再发癌分为早期再发和晚期再发（术后5年以上），并提出胃的残胃再发癌应包括：①同时性及异时性多发癌见于残胃上；②胃切除断端癌残留的遗残癌；③断端虽未残存，但由于癌的胃壁内转移而于残胃上再发现； ④残胃附近的癌累及残胃。张佩范提出，上述①②不是 再发癌。

    12 再发胃癌

　　再发胃癌是指胃癌术后原癌灶有关病灶复发而言。但各家的见解和分型有所不同。根据剖腹所见将再发胃癌分为淋巴结再发、腹膜现发、残胃再发和脏器再发。实际上再发多以一种以上并存 形式出现，因此确切分类十分困难。从再发部位为主再发，或剖检时以再发肿瘤大的部位为主再发，再发肿瘤小的部位为副再发。从再发的位置上又可分为局部再发和远处再发两大类。局部再发指残胃、十二指肠断端、肝十二指肠韧带、胃周再发。远处再发包括腹膜种植、淋巴结 转移和血行转移。从再发的时间上可分早、中、远期再发。早期再发为术后2年以内，中期再发为术后2~5年，远期再发为术 后5年以上 .尸体解剖结果表明，再发胃癌的形式中以腹膜种植转移最多，约占再发胃癌的60%。再发胃癌的时间约间数发上为早期再发。

　　影响胃癌再发的因素很多，但主要取决于原发胃癌的分期和有无淋巴结转移。即早期胃癌再发率低，时间晚，进行期胃癌再发率高且 时间早。淋巴结无转移者再发晚，转移数越多，再发时间越早。