近年来在我国南方一些地区频频发生因误食毒蘑菇而中毒死亡的事件,经调查发现导致中毒死亡的除部分是由红菇属中的亚稀褶黑菇引起外,主要是鹅膏菌属中的一些种类所引起,在我国,引起死亡的剧毒鹅膏菌种类主要有灰花纹鹅膏菌、致命鹅膏、黄盖鹅膏白色变种等]。由鹅膏菌引起的中毒事件在世界各国普遍发生,在欧洲,导致死亡的95%是由毒鹅膏所致。鹅膏菌中的致死毒素主要是鹅膏肽类毒素,现介绍毒蘑菇鹅膏菌中毒预防和治疗有关知识。
    1 鹅膏肽类毒素的种类
    鹅膏肽类毒素根据其氨基酸的组成和结构可分为鹅膏毒肽、鬼笔毒肽、和毒伞素三类,目前已分离鉴定的天然毒素有22种。
    2 含有鹅膏肽类毒素的蘑菇种类
    含有鹅膏肽类毒素的蘑菇主要有鹅膏属、盔孢伞属和环柄菇属中的一些种类,但导致人们中毒死亡的绝大多数是鹅膏菌属的种类。在欧洲,导致死亡的95%是由毒鹅膏所致,因此人们对于鹅膏肽类毒素的研究所用材料主要来自毒鹅膏。最近的研究表明毒鹅膏在美国、南非、马来西亚、墨西哥、澳大利亚、印度等国家也有分布和中毒事件发生。我国鹅膏菌种类相当丰富,迄今为止,我国此属已记载约100种,但很多种类沿用了欧洲、北美的鹅膏菌名称,如一些很重要的有毒鹅膏菌沿用了欧洲的毒鹅膏、白毒伞、鳞柄白毒伞等。在我国及东亚地区,主要的剧毒鹅膏菌有灰花纹鹅膏、致命鹅膏和黄盖鹅膏白色变种。
    3 中毒症状和机理
    3.1           中毒临床症状表现
    含有鹅膏肽类毒素的蘑菇引起的中毒症状明显表现出四个阶段:潜伏期(8～12ｈ),误食鹅膏菌后,一般发病较慢,有6～12小时的潜伏期,也有病例到20小时后才出现中毒症状,这一点对于诊断具有很高的价值,因为大多数其它低毒蘑菇食用后2小时以内就表现出症状;胃肠炎期(8～48小时),潜伏期过后出现恶心、呕吐、腹痛、“霍乱型”腹泻等肠胃症状;假愈期(48～72小时),胃肠期过后,症状消失,近似康复,1～2天内无明显易见症状;内脏损害期(72～96小时),假愈期过后,患者重新出现腹痛、带血样腹泻等症状,病情迅速恶化,出现肝功能异常和黄疸,肝肿大,这种损害可通过肝脏酶血清浓度、谷氨酸草酰乙酸转氨酶(ＧＯＴ)、谷氨酸丙酮酸转氨酶(ＧＰＴ)和乳酸脱氢酶(ＬＤＨ)的变化来进行诊断,随着这些酶活性的增加,血凝性被严重扰乱,引起内出血,最后导致肝、肾、心、脑、肺等器官功能衰竭,5～8天病人死亡。
    3.2　中毒机理　
    在鹅膏菌中毒事件中,主要起作用的是鹅膏毒肽(ａｍａｔｏｘｉｎｓ)。鹅膏菌毒素毒理作用机制,现在已经有了比较定性的结论,鹅膏毒肽主要抑制真核生物的ＲＮＡ聚合酶活性。
    4 鹅膏肽类毒素中毒一般治疗
    4 .1　症状前的早期治疗
    对于那些误食了含有鹅膏毒肽蘑菇但在6小时以内被送到了急救中心的病人,或者还未出现或刚表现出恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状的病人,采用胃肠道清除是有效的。胃肠道清除有以下处理方法:①洗胃,用宽内径的导管和生理盐水洗胃;②活性炭吸附,洗胃以后先用100ｇ的活性炭留在胃中,如果仍未腹泻,对于成人可以混以70%的山梨糖醇,对于小孩可以混以35%的山梨糖醇;③导泻,如果没用山梨糖醇的话,可用柠檬酸镁作泻药,但柠檬酸镁与极个别致死有关,一些机构不再建议使用。然而大多数病人都是误食后数小时开始呕吐、腹泻以后才进医院,对于这些病人,洗胃和催吐药不能起到十分明显的作用。
    4 .2　毒素排除　
    误食毒菌后的前3天,毒素被肝反复吸收,毒素从胃肠道中剩余的蘑菇残渣和被毒素污染的胆汁中进入血流中,以下方法可减少胃肠道中的毒素。①通过单腔或双腔管连续的十二指肠抽吸,管子通过幽门进入十二指肠的第二或第三部位;②活性炭吸附,通过吸管或口服每2～4小时增加10ｇ活性炭至十二指肠,活性炭的起始剂量可与山梨糖醇混合使用(对于成年人,剂量为每公斤体重1ｇ活性炭加4.3ｍｌ70%的山梨糖醇,对于小孩,则使用35%的山梨糖醇);③胆汁引流,该方法在48小时以内可作为一种治疗方法。
    4 .3　促进肾排泄　
    尿排泄是去除毒素的主要途径,因此,过去一些人建议最大限度地排尿,强制性利尿的方法包括渗透性利尿和药物利尿如呋喃苯胺酸,然而临床研究缺乏确切的证据来支持这一方法。但维持适宜的尿液排出量是必需的,过度排尿会给本已受损的肾带来危险。呕吐和腹泻会导致体液迅速损失,因此必须维持病人的体液平衡,尤其在采取强制性利尿的情况下更应注意,当体液不足时,强制性利尿必须禁忌,直到体液补充治疗稳定了病人的血液动力学,利用中心静脉线可方便监测。
    4.4医疗护理
    精心医护已成为提高生存率的重要因素,对于每个病人来说,并不是以下所有方法都要采用,但在适当情况下这些方法都应考虑和采用。①摄取和排泄的监护;②输液治疗;③中心静脉导管的安置,便于血液动力学不稳的病人的体液监测;④静脉注射葡萄糖,维持血液中正常葡萄糖的水平可防止对低血糖的不利影响;⑤血清因子的监测,凝血酶原、转氨酶、肌酸酶、电解质、钙、磷酸盐、纤维蛋白原和氨的水平应定时(每12～24小时)进行监测;⑥血浆的补充,对于那些胃肠出血的病人需要补充血浆以维持血液体积和凝血因子的适当水平;⑦输血治疗,当胃肠损害很严重时,需进行输血补充。
    4. 5　药物治疗　
    在过去,尽管试验了许多药物试图减少毒素对肝的进一步损害,但由于每个病人所得到的复杂治疗难以判断这些药物的真正效果,然而,下列药物仍可建议使用。①青霉素Ｇ,使用剂量为40百万单位/ｄ或每公斤体重0.5～1万单位/ｄ,注射3ｄ,小孩剂量为每公斤体重1万单位,这种抗生素通常在连续静脉注射时加入,大剂量的青霉素可能引起抽搐,因此在注射时要注意监护好病人;②蓟素和水飞蓟素,这种治疗方法行之有效,在欧洲几乎每个鹅膏毒素中毒的病人都要部分用到。蓟素和水飞蓟素是从野生植物蓟中提取而来,由于它的“护肝”作用而在欧洲得到广泛使用,大量的实验和临床研究证明了它的有效性,静脉注射的剂量为每公斤体重20～30ｍｇ/ｄ;③维生素Ｋ,40ｍｇ/ｄ,静脉注射;④皮质类固醇如地塞米松,20～40ｍｇ/ｄ,静脉注射。⑤二巯基丙磺酸钠,5%5ｍｇ,肌肉注射,近年来在我国广泛采用。
    4. 6　中药治疗　
    使用中草药治疗蘑菇中毒在我国有很多方法介绍,有报道应用紫灵芝对鹅膏菌中毒的治疗效果,取无虫蛀紫灵芝干品50ｇ磨粉,加水煎2次,然后将2次煎液混合浓缩至约150ｍＬ,口服,每天3次,每次50ｍＬ。结果表明在救治的28例病人中,治愈27例,因此认为紫灵芝是治疗各种毒蘑菇的理想药物。近年来在湖南的很多蘑菇中毒病例中,湘雅医院采用我们建议的该方法也取得了很好的效果。
    4. 7　肝移植　
    肝是鹅膏毒素易于损害的器官,如果肝损害很严重,需考虑肝移植,美国自1988年起就把肝移植作为一种确定的方法来使用,从适宜的观点来说,很多鹅膏毒素中毒的病人都是理想的,通常他们年轻,很少有其它不利于肝移植的健康问题,但有两个问题要注意,第一,病人是否适宜做肝移植,第二,最佳手术时候。目前鹅膏中毒病人死亡率一般在10%～30%,而肝移植危险性很大,必须采取非常严格的标准以防止不适宜地进行肝移植,肝移植不是一般的手术,除高昂的费用外,并且随之产生的长期病态也仍然高。在肝损害急剧恶化的情况下,可接受肝移植的指征包括凝血酶原低于20%并伴随着肌酸肝上升(大于2ｍｇ/ｄＬ)和高的胆红素值(大于20ｍｇ/ｄＬ)。
    4.8　血液透析
    鹅膏毒素与活性炭有很高的亲和性,然而,狗的毒物动力学实验数据表明任何形式的血液透析似乎不太有效,除非在误食的前几个小时或任何症状不明显之前。尿液中的鹅膏毒素排泄量比血液透析所达到的最大排出量要高好多倍。尽管这样,但仍有很多机构认为该方法有一定作用,在一些国家,不管何种中毒,血液透析是一种通用的方法,而不考虑它的科学理由。
    4.9      血浆置换
    该方法在很多鹅膏中毒的治疗病例中得到了应用,从理论来讲,它不会对毒素浓度产生明显影响,除非在中毒的早期进行。鹅膏毒素只在食后的开始1～2天以比较低的浓度在血流中存在。然而,在中毒后期,血浆置换对保持代谢正常和改善凝血机制是有好处的。
    5 预防
    毒蘑菇可致命，“经验”与“土法”不可靠，不要采食野生菇，确保健康和生命安全；经营食用菌的餐饮企业要提高警惕、严把采购关、确保食品安全。各级卫生监督机构要加强对蘑菇生产经营企业的监督，依法处罚违法者；疾病预防控制机构要加强毒蘑菇的监测和对蘑菇生产经营企业的培训指导；医疗机构要做好蘑菇中毒应急救治的准备工作，落实食物中毒报告制度。